의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구인 병원에서 2002. 10. 23. 우측슬관절 등의 치료를 받은 청구외 김○○에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○의 경우 반복적인 감염에 대한 충분한 치료가 필요하다고 판단됨에도 조기에 무리한 시술을 한 것으로 판단된다는 등의 이유로 인공관절재치환술 및 재료대 등 783만 983원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○가 1992년 교통사고후 우경골골절로 개인병원에서 관혈적정복술 및 핀고정술 시행후 수술부위 감염으로 장치제거 및 ○○정술을 여러번 반복하였고 1997년 오르막길을 오르다가 양측 대퇴골절 및 다발성골절로 타 병원에서 체외고정술후 2001년 우측 술관절치환술을 시행하고 그후에도 감염으로 2002. 3. 22. 수술세척하였고, 별 변화가 없이 지내다가 내원 2주전부터 우하지의 발적ㆍ부종ㆍ열감 등이 있었고, 1주전에 우슬관절 치환부위의 감염이 확인되어 위 김○○에 대하여 2002. 10. 17. 장치를 제거하고 충분한 소파술을 시행한 후 수술세척 및 골시멘트 삽입술을 시행하고 충분히 감염에 대하여 조절된 것으로 판단하고, 2002. 10. 23. 우슬관절재치환술을 시행하였으므로, 이에 대한 의료급여비용을 인정하여야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과에 의하면, 위 김○○는 1992년과 1997년 사고후 계속적인 감염으로 인하여 반복적인 수술을 시행하여 왔고, 2002. 10. 17.에도 우슬관절 치환부위 감염으로 수술세척후 골시멘트를 삽입하였으나 당일 실시한 ESR/CRP 결과지상 수치가 56/3.14(정상치: 10/0-0.5)로 상승되어 있음이 확인되고 있으며, 관련문헌 등을 참고할 때 ESR/CRP 결과수치가 정상수치로 되려면 최소한 CRP는 3주 정도 지나야 정상으로 돌아오고 ESR은 12개월 정도 지나야 정상수치로 된다고 하였는데, 계속적인 감염이 조절되지 않은 상태에서 1차수술(2002. 10. 17.)후 6일만에 감염이 조절되었다고 판단하여 재수술을 시행한 것은 납득하기 곤란하고, 또한 이 건 치환수술(2002. 10. 23.)도 감염이 되어 2003. 2. 23. 재입원하여 수술부위세척 및 소파술을 시행하였고 결국에는 2003. 3. 26. 재치환한 우슬관절 부위의 장치를 전부 제거하는 수술을 시행함이 확인되었는 바, 위 김○○의 경우처럼 반복적인 감염으로 반복된 수술을 할 경우에는 충분한 감염에 대한 치료가 필요하다고 판단되므로, 의학적 판단과 비용효과적인 면을 고려하여 위 김○○에 대한 인공관절의 재치환술(슬관절)과 관련된 비용에 대하여 감액조정한 것이라고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 우측슬관절의 수술부위 감염 등이 있는 남자환자로서, 청구인이 위 김○○에 대하여 2002. 10. 17. 우측슬관절 수술부위의 세척 및 소파술을 시행하였고, 2002. 10. 23. 우슬관절재치환술을 시행하였으며, 그에 필요한 재료 등을 사용하였다. (나) Instructional Course Lectures(정형외과 교재의 일종임, 2003)에 의하면, 적혈구침강속도(ESR) 검사결과가 30 mm/h 보다 높으면 감염상태이며, C반응성단백(CRP) 검사결과가 1.0 mg/dl 보다 높으면 감염상태이고, C반응성단백(CRP)은 3주 정도 지나야 정상으로 돌아오고 그후에 수술적 치료가 적합하며, 적혈구침강속도(ESR)는 12개월 정도 지나야 정상이 되고, 두가지 검사가 모두 양성일 때 83%의 감염으로 본다고 기재되어 있다. (다) 청구인이 위 김○○의 우슬관절재치환술에 대한 시술비용 783만 983원의 의료급여비용 지급을 청구하자, 피청구인이 2003. 5. 17. 위 김○○의 경우 관련자료 및 검사결과에 의하면 2002. 10. 17.에도 우슬관절 치환부위 감염으로 수술세척후 골시멘트를 삽입하였으나 당일 실시한 적혈구침강속도(ESR)/C반응성단백(CRP) 검사결과지상 수치가 56/3.14(정상치: 10/0-0.5)로 상승되어 있음이 확인되고 있음에도 계속적인 감염이 조절되지 않은 상태에서 1차수술(2002. 10. 17.)후 6일만에 감염이 조절되었다고 판단하여 재수술을 시행한 것은 납득하기 곤란하고, 또한 이 건 치환수술(2002. 10. 23.)도 감염이 되어 2003. 2. 23. 재입원하여 수술을 시행하였음이 확인된다는 등의 이유로 위 김○○의 우슬관절재치환술에 대한 감액조정을 하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호가목ㆍ다목, 제2호 및 제4호 등의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다고 되어 있고, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실 및 관련자료에 의하면, 적혈구침강속도(ESR) 검사결과가 30 mm/h 보다 높으면 감염상태이며, C반응성단백(CRP) 검사결과가 1.0 mg/dl 보다 높으면 감염상태이고, C반응성단백(CRP)은 3주 정도 지나야 정상으로 돌아오고 그후에 수술적 치료가 적합하며, 적혈구침강속도(ESR)는 12개월 정도 지나야 정상이 된다고 할 것이고, 피청구인은 위 김○○에 대하여 청구인 병원에서 2002. 10. 17.에 우슬관절 치환부위 감염으로 수술세척후 골시멘트를 삽입하였으나 당일 실시한 적혈구침강속도(ESR)/C반응성단백(CRP) 검사결과지상 수치가 56/3.14(정상치: 10/0-0.5)로 상승되어 있음이 확인되고 있음에도 계속적인 감염이 조절되지 않은 상태에서 그 수술후 6일만에 감염이 조절되었다고 판단하여 2002. 10. 23. 재수술을 시행한 것은 납득하기 곤란하다고 판단하고 청구인의 우측슬관절재치환술 시술비용에 대하여 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.