의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2003. 12. 15. 재생불량빈혈환자로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료받게 된 백○○(31세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 급성치주염으로 발치를 하면서 발치 중 과다출혈의 위험에 대한 예방적 시술로 혈소판 수혈을 하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)이 확인되나 혈액수혈은 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 이 건 환자는 재생불량빈혈을 진단받은 지 10년이 지난 환자로서, 혈소판수치가 저하된 상태라 하더라도 출혈의 빈도가 적고 흔히 안정된 상태를 유지하게 되는 점, 발치 시술로 인한 출혈이 확인되지 아니하고, 적혈구 수혈 등이 없었던 점으로 보아 이 건 환자에 대하여 혈소판 수혈은 예방적 시술에 해당한다는 이유로 이 건 환자에 대한 혈소판 수혈시 사용한 농축 혈소판 및 백혈구여과제거혈소판에 대한 의료급여비용 241만 8,960원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 5. 10. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 7. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 의학 교과서상 관혈적 치료시 최소한 혈소판수치가 50,000/㎣이상일 경우 안정성이 보장되어 있다고 할 수 있는바, 이 건 환자는 재생불량빈혈환자로, 급성치주염으로 발치를 해야 하는 상황에서 내원당일인 2003. 12. 15. 8,000/㎣, 같은 해 12. 17. 8,000/㎣, 같은 해 12. 18. 18,000/㎣, 같은 해 12. 19. 36,000/㎣, 같은 해 12. 20. 49,000/㎣으로 측정되어 환자의 안정적 치료를 위해서는 혈소판의 수혈이 필요하였고, 의사로서 과다출혈의 위험을 예방하고 환자의 생명을 보호하기 위해 필요한 조치를 취해야 하는 상황에서 청구인이 재생불량빈혈로 혈소판의 회복이 느린 환자에 대하여 필요한 최소한의 조치를 취하고자 혈소판 수혈을 시행한 것이므로, 피청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축 혈소판 등에 대한 의료급여비용을 감액한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련자료를 검토한 결과 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)이 확인되나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 청구인은 이 건 환자는 재생불량성 빈혈환자로서 관혈적 치료시 안정적인 시술을 위해 예방적 수혈을 시행하였다고 주장하나, 이 건 환자는 재생불량빈혈을 진단받은 지 10년이 지나 혈소판 수치가 저하된 상태라 하더라도 출혈의 빈도가 적고, 흔히 안정된 상태를 유지하게 되며, 한편 발치는 출혈이 외부로 보이는 시술로서 뇌나 눈 부위의 시술과 동일하게 혈소판 수혈을 적용할 시술은 아니라고 보여지고, 또한 이 건 환자에 대한 발치시술로 인한 출혈이 확인되지 않았고 적혈구 수혈 등이 없었던 점 등에 비추어 볼 때 이 건 환자에 대한 혈소판 수혈은 예방적인 수혈로 판단되므로 피청구인이 예방적 수혈의 경우 인정기준에 따라 농축혈소판에 대한 의료급여비용을 감액한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 12. 15. 발치를 하기 위해 청구인 병원에 입원하여 재생불량빈혈, 급성 치주염 등의 진단 하에 2003. 12. 19. 오른쪽 세 번째 어금니를 발치하였고 2003. 12. 20. 퇴원하였으며, 발치부위에 출혈(bleeding)이 있었다는 기록은 확인되지 아니하다. (나) 이 건 환자의 수혈확인서에 의하면, 이 건 환자에 대한 농축혈소판(platelet concentrates) 및 백혈구여과제거혈소판의 사용내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=117388181"> </img> (다) 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판(30개) 및 백혈구여과제거혈소판(85개)에 대한 의료급여비용을 신청하자, 피청구인은 2004. 2. 20. 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 혈소판 수혈은 예방적 목적의 시술로서 혈소판 수치가 20,000/㎣이하인 경우 농축혈소판(백혈구여과제거혈소판)을 10unit 인정한다는 진료심사평가위원회의 결정사항에 따라 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판(30개 중 30개) 및 백혈구여과제거혈소판(85개 중 45개)에 대한 의료급여비용 241만 8,960원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 5. 10. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 7. 16. 이 건 환자의 경우 재생불량빈혈 진단을 받은 지 10년이 지났으므로 혈소판 수치가 저하된 상태라 하더라도 출혈의 빈도가 적고 흔히 안정된 상태를 유지하는 상태로, 발치 시술로 인해 출혈이 확인되지 않고 적혈구 수혈 등이 없었던 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 이 건 환자에 대하여 혈소판 수혈을 시행한 것은 예방적 목적의 수혈로 판단되고, 기심사시 예방적 목적의 혈소판 수혈의 인정기준에 맞게 의료급여비용을 인정하였으므로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 피청구인 소속 내과Ⅲ분과위원회의 2005. 2. 15.자 심의결정서에 의하면, 이 건 환자는 재생불량빈혈(Aplastic anemia)상병과 급성치주염으로 발치를 위해 출혈예방목적으로 예방적 혈소판 수혈을 10～25unit/일을 시행한 건으로 기심사시 혈소판 20,000/㎣이하인 경우에 혈소판 수혈을 10unit/일씩 인정하였는바, 소견서상 재생불량빈혈 환자에서 관혈적 치료시 교과서적으로 혈소판이 5만 이상이어야 안정성이 보장되기 때문에 발치술 전에 예방적 수혈을 시행하였다고는 하나, 동환자는 재생불량빈혈을 진단받은 지 10년이 지났으므로, 혈소판 수치가 저하된 상태라 하더라도 출혈의 빈도는 적고, 흔히 안정된 상태를 유지하게 되는 한편, 발치는 출혈이 외부로 보이는 시술로서 뇌나 눈 부위의 시술과 동일하게 혈소판 수혈을 적용할 시술은 아니라고 판단되며, 발치시술로 인한 출혈이 확인되지 않고, 적혈구 수혈 등이 없었던 점으로 보아 기심사시보다 더 인정할 만한 사유가 확인되지 아니하므로, 동 심사청구는 기각한다고 결정하였다. (마) 중앙심사평가조정위원회의 2002. 6. 28.자 심사사례에 의하면, 재생불량성 빈혈(Aplastic Anemia)상병으로 혈소판 수가 20,000/㎣이상인 상태에서 백혈구여과제거혈소판과 성분채집혈소판(Platelet pheresis)을 투여한 동 건은 의사소견서를 참조하여 볼 때 발열로 인하여 항생제를 투여하면서 대증적요법으로 혈소판 수혈을 하였다고는 하나 기 심사시 이러한 환자상태를 고려하여 출혈이 없는 상태에서 예방적으로 시행한 혈소판 수혈(백혈구여과제거혈소판, 성분채집혈소판)을 혈소판 수가 20,000/㎣이하인 경우에 인정한바, 특별히 더 인정할 만한 타당한 사유가 확인되지 아니하므로 동 심사청구는 기각한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 재생불량빈혈 환자로, 급성치주염으로 발치를 해야 하는 상황에서 환자의 안정적 치료를 위해서 최소한의 필요한 조치로서 혈소판의 수혈을 한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 이 건 환자는 재생불량빈혈을 진단받은 지 10년이 지나 혈소판 수치가 저하된 상태라고 하더라도 출혈의 빈도가 적고 흔히 안정된 상태를 유지하게 되는 상태인 점, 이 건 환자에 대한 발치시술로 인한 출혈이 확인되지 않았고 적혈구 수혈 등이 없었던 점 등에 비추어 볼 때 이 건 환자에 대하여 혈소판 수혈을 시행한 것은 예방적 목적의 수혈로 판단되고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.