의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 박○○에 대하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 경피적관상동맥확장술(PTCA) 2회와 풍선튜브(balloon catheter) 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 8. 22. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 1회 시술료 및 풍선튜브(balloon catheter) 1개에 해당하는 의료급여비용 125만3,618원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 2. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 급성 심근경색증으로 입원한 청구외 박○○에 대한 관상동맥조영술 결과 중위부 우관상동맥(mid-Right coronary Artery, m-RCA)의 완전폐쇄(Total Occulusion)로 PTCA를 시행하여 재관류(再灌流, Re-Perfusion) 되었으나, 병변부와 원위부의 관동맥 내 혈전이 너무 많이 보이고 원위부 색전(Embolization)이 발생하여 Stent 삽입시 혈전으로 인해 관동맥 폐쇄가 발생할 가능성이 많아 다당류 황산에스테르 치료(Heparin Theraphy) 후 PTCA를 재차 시행하게 되었으며, 최초의 Re-Perfusion 후 근위부와 원위부의 혈관 직경이 3.75㎜로 인하여 3.5㎜의 U-Pass Balloon을 다시 사용하여 잔여협착이 20%로 되었는 바, 동 건에서 2회의 PTCA를 시행한 이유는 병변의 완전폐쇄로 PTCA 후 Re-Perfusion시 혈전이 많아 한번에 Stent를 삽입하기에는 위험이 따르고 일반적으로 병변이 완전폐쇄(Total)인 경우 원위부의 직경을 알 수 없어 적은 Balloon을 사용하고 있으며, 비록 재차 PTCA 시행시 광범위한 협착이 있었으나 병변의 협착이 많이 남아 있어 3.5㎜의 U-Pass Balloon을 사용하게 되었고, 최초 시술 후 1주일 동안 혈전에 대한 Heparin Theraphy를 시행하여 혈관 내에는 혈전이 보이지 않았으므로, 추가로 시행한 PTCA 시술료 및 balloon catheter 1개는 인정하여야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 청구외 박○○의 영상자료 등을 검토한 결과 대부분의 경우 PTCA를 시술하면서 혈관을 건드리게 되면 혈전이 생기게 되어 임박폐쇄나 급성폐쇄가 초래될 수 있어 Stent를 삽입하여 혈류(Flow)를 유지함으로써 혈전을 예방할 수 있다고 판단되고, 혈전을 배출한 후 관상동맥조영술에서 병변이 확인되고 PTCA 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄는 ‘관상동맥적응증’에 해당되므로 바로 Stenting 하는 것이 바람직한 진료라고 할 것인데, 위 박○○에게 일주일 간격으로 PTCA를 2회 시술한 것은 경제적으로 비용효과적인 측면에서 바람직하지 않다고 판단되어 추가로 시행한 PTCA 시술료 및 balloon catheter 1개는 감액 조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○(입원당시 41세, 남)는 급성 심근경색으로 2003. 3. 25. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2003. 3. 25. 위 박○○에 대하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 중위부 좌측전방하행관상동맥(m-LCX)에 튜브형태와는 다른 협착(Tubular eccentric stenosis)이 50% 있고, m-RCA는 완전 폐쇄되어 있어 3.25㎜의 Balloon catheter를 사용하여 PTCA를 시술하였으며, 이후 잔여협착이 40%이고 원위부 우관상동맥(d-RCA)에 혈전이 발생하였음을 확인하였다. (다) 청구인이 2003. 4. 1. 위 박○○에 대하여 다시 관상동맥조영술을 시행한 결과 병변부위와 원위부(Distal)의 관동맥내 혈전이 많이 보이고 원위부 색전(Embolization)이 발생하여 Heparin Theraphy 후 3.5㎜의 U-Pass Balloon catheter를 사용하여 다시 PTCA를 시술하였고, 이후 잔여협착이 20%임을 확인하였다. (마) 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원은 위 박○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 대부분의 경우 PTCA를 시술하면서 혈관을 건드리게 되면 혈전이 생기게 되어 임박폐쇄나 급성폐쇄가 초래될 수 있어 Stent를 삽입하여 혈류(Flow)를 유지함으로써 혈전을 예방할 수 있다고 판단되고, 혈전을 배출한 후 관상동맥조영술에서 병변이 확인되고 PTCA 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄는 ‘관상동맥적응증’에 해당되므로 바로 Stenting 하는 것이 바람직한 진료라고 할 것인데, 위 박○○에게 일주일 간격으로 PTCA를 2회 시술한 것은 경제적으로 비용효과적인 측면에서 바람직하지 않다고 판단되어 추가로 시행한 PTCA 시술료 및 balloon catheter 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 피청구인은 청구인이 위 박○○에 대하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 경피적관상동맥확장술(PTCA) 2회와 풍선튜브(balloon catheter) 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 8. 22. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 1회 시술료 및 풍선튜브(balloon catheter) 1개에 해당하는 의료급여비용 125만3,618원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 2. 11. 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여, 청구인 병원의 순환기 내과 담당의사인 청구외 박△△은 2004. 4. 20. PTCA를 2번 시술한 사유에 대하여, 위 박○○는 병변의 완전폐쇄로 PTCA 시행 후 Re-Perfusion시 혈전(Thrombus)이 많아 한번에 Stent까지 삽입하기에 위험이 따랐고, 일반적으로 병변이 완전폐쇄(Total)인 경우 원위부의 직경을 알 수 없어 적은 Balloon을 사용하고 있으며, 비록 재차 PTCA 시행시 광범위한 협착이 있었으나 병변의 협착이 많이 남아 있어 3.5㎜의 U-Pass Balloon을 사용하게 되었고, 최초 시술 후 1주일 동안 혈전에 대한 Heparin Theraphy를 시행하여 혈관 내에는 혈전이 보이지 않았다고 진술하였다. (마) 한편, 중앙심사조정위원회에서는 PTCA 시행 후 혈전(Thrombus)이 관찰되어 사용한 Stent의 인정 여부에 대하여, 동건(A사례 : Subendocardial infarction, B사례 : Old MI & R/O Unatable angina, C사례 : AMI)은 관상동맥폐색상병으로 PTCA 시행 후 혈전이 관찰되어 관상동맥스텐트삽입술을 실시한 경우 혈관을 건드리게 되면 혈전이 생길 수 있고, 이로 인해 임박폐쇄가 초래될 수 있어 Stent를 삽입하여 Flow를 유지함으로써 혈전을 예방할 수 있으며, 따라서 동건은 ‘관상동맥스텐트 적응증’의 "경피적 혈관성형수술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄"로 볼 수 있으므로 인정하되, 차후 동일한 사례 발생시 진료비심사위원회에서 사례별로 심사토록 한다고 결정한 사례(1998. 12. 18.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원이 청구외 박○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 대부분의 경우 PTCA를 시술하면서 혈관을 건드리게 되면 혈전이 생기게 되어 임박폐쇄나 급성폐쇄가 초래될 수 있어 Stent를 삽입하여 혈류(Flow)를 유지함으로써 혈전을 예방할 수 있다고 판단되고, 혈전을 배출한 후 관상동맥조영술에서 병변이 확인되고 PTCA 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄는 ‘관상동맥적응증’에 해당되므로 바로 Stenting 하는 것이 바람직한 진료라고 할 것인데, 위 박○○에게 일주일 간격으로 PTCA를 2회 시술한 것은 경제적으로 비용효과적인 측면에서 바람직하지 않다고 판단되어 추가로 시행한 PTCA 시술료 및 balloon catheter 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으며, 이와 관련한 진료심사평가위원회의 심사사례 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 박○○에 대하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 경피적관상동맥확장술(PTCA) 2회와 풍선튜브(balloon catheter) 2개를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.