의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 다발성 척추강 협착증과 제4-5요추간 불안정성으로 입원 진료한 청구외 신○○에게 양측 제1-5요추간 광범위 감압술을 시행하면서 제4-5요추간에 Cage(후방고정재료대)를 사용한 것에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 8. 23. 청구외 신○○에 대한 MRI 촬영에서 제4-5요추간의 추간공협착 또는 불안정성의 소견을 확인할 수 없으며 환자의 증상으로 보아 광범위한 감압술이 필요한 경우로 볼 수 없다는 이유로 위 Cage에 대하여 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 11. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 1. 17. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○은 다발성 척추강 협착증과 제4-5요추간 불안정성이 있어 수술적 치료를 받은 자로서, 수술전 심한 제4-5요추간 Foraminal Stenosis(추간공협착)와 Instability(불안정성)가 동반되어 양측 제4-5요추간 후관절의 완전절제와 Foraminotomy(추간공천개절제술)의 시행이 필요하여 광범위 감압술을 시행하였으며, 이 부위에 불안정성이 있던 상태여서 PLIF(후측면 양수체 유합)와 Cage(후방고정재료대)를 이용하여 Firm Fixation(안정된 교정), 디스크 높이 유지, Lordosis(척추전만)를 만들고자 하였으므로, 이에 대하여 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료비심사위원회의 2003. 1. 30.자 결정사항에 의하면, Cage 병용사용은 척추전방전위증이나 MRI상 Foraminal Stenosis(추간공협착)가 명확하게 관찰되며 이로 인한 임상증상이 동반된 경우 등에만 인정된다고 되어있는 바, 청구외 신○○에 대한 진료기록지, 영상자료 및 의사소견서를 검토한 결과 소견서에 기술된 광범위 감압술의 목적은 타당하나, MRI 촬영에서 제4-5요추간의 Foraminal Stenosis(추간공협착) 또는 Instability(불안정성)의 소견을 확인할 수 없으며, 협착의 정도 및 환자의 증상으로 보아 Screw와 Cage를 병용한 광범위한 감압술이 필요하다고 볼 수 없으므로 이에 대해 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○의 담당의사인 청구인 소속 박○○의 의사소견서에 의하면, 청구외 신○○은 다발성 척추강 협착증과 제4-5요추간 불안정성이 있어 수술적 치료를 받은 자로서, 수술전 심한 제4-5요추간 Foraminal Stenosis(추간공협착)와 Instability(불안정성)가 동반되어 양측 제4-5요추간 후관절의 완전절제와 Foraminotomy(추간공천개절제술)의 시행이 필요하여 광범위 감압술을 시행하였으며, 이 부위에 불안정성이 있던 상태여서 PLIF(후측면 양수체 유합)와 Cage(후방고정재료대)를 이용하여 Firm Fixation(안정된 교정), 디스크 높이 유지, Lordosis(척추전만)를 만들고자 수술을 시행하였다고 진단하였다. (나) 청구인은 다발성 척추강 협착증과 제4-5요추간 불안정성으로 입원 진료한 청구외 신○○에게 양측 제1-5요추간 광범위 감압술을 시행하면서 제4-5요추간에 Cage(후방고정재료대)를 사용한 것에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 8. 23. 청구외 신○○에 대한 MRI 촬영에서 제4-5요추간의 추간공협착 또는 불안정성의 소견을 확인할 수 없으며 환자의 증상으로 보아 광범위한 감압술이 필요한 경우로 볼 수 없다는 이유로 위 Cage에 대하여 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 11. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 1. 17. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 제출한 경과기록지 및 수술기록지에 의하면, 청구외 신○○의 진단명은 "Spinal stenosis(척추강 협착증)"이고, 발병경위는 30년 전부터 LBP(하부허리 통증)가 발생하여 지방병원에서 물리치료를 받다가 2002년 12월부터는 하부허리 통증이 감소되고 Lt. buttock pain(왼쪽 엉덩이 통증)과 전이된 통증이 발생하였고 10일 전부터 상기 증상이 악화되어 2003. 4. 16. 청구인 병원에 내원하였다고 되어 있으며, 2003. 4. 24. 수술한 내용은 "1. Total laminectomy(전체 추궁절제술) L1, L2, L3, L4, 2. Partial laminectomy(부분 추궁절제술) L5, 3. Total fascetectomy L4-5, both, 4. PLIF with autoiliac bone(후측면 양수체 유합) & Telamon cages*2 on L4-5, 5. SSI(분절간 강선 결박술을 이용한 불안정 흉요추 골절의 치료) with CD-Horizon on L4-5, bilateral, 6. Epidural gelfoam graft(경막외 색전물질 이식)"이다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 한편, 진료비심사위원회의 2003. 1. 30.자 결정사항에 의하면, Cage를 척추경 나사못 시스템(pedicle screw system)과 병용사용(Combined cage)하기 위해서는 척추전방전위증이나 MRI상 Foraminal Stenosis(추간공협착)가 명확하게 관찰되며 이로 인한 임상증상이 동반된 경우, 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우, 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 Huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출한 경우 등에 인정될 수 있다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 청구외 신○○이 수술전 심한 제4-5요추간 Foraminal Stenosis(추간공협착)와 Instability(불안정성)가 동반되어 광범위 감압술을 시행하면서 이 부위에 불안정성이 있던 상태여서 PLIF(후측면 양수체 유합)와 Cage(후방고정재료대)를 사용하였다고 주장하나, 청구인이 제출한 경과기록지 등을 검토한 결과 MRI 촬영에서 제4-5요추간의 Foraminal Stenosis(추간공협착)와 Instability(불안정성)이 명확하게 관찰되지 않으며, 협착의 정도 및 환자의 증상으로 보아 Screw와 Cage를 병용한 광범위한 감압술이 필요했다고 보기 어려우므로, 청구인이 시행한 Cage에 대하여 심사조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.