의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 대퇴골두의 무혈성괴사증으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 김○○에게 양측 인공관절부분치환술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 좌측 인공관절부분치환술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 11. 이에 대한 의료급여비용 414만 9,861원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 10. 7. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○는 대퇴골두의 무혈성괴사로 양측 고관절통증(Both hip pain)을 주호소로 입원하여 2003. 4. 18. 우측 반치환술 시행후, 2003. 4. 25. 좌측 반치환술을 시행한 환자인바, 피청구인은 위 환자의 좌측이 Ficat stage Ⅲ 미만이므로 고관절부분치환술(biploar Arthroplasty) 이전에 다른 치료방법을 고려해야 한다는 사유로 의료비감액조정을 하였으나, 질병의 침범부위에 따른 치료방법은 다양하며, Ficat stage Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ에서의 치료도 골이식(생체골혈관부착), 절골술, 부분치환술, 전치환술 등의 다양한 방법이 있고, 특히 환자의 증상과 생활방식 등에 따른 치료선택이 요구되고, 혈관생체비골 이식후 많은 예에서 다시 인공관절치환술 등으로 수술하는 경우가 많이 보고되고 있는 점 등을 고려하여 부분치환술을 선택하여 치료한 점, 환자의 방사선소견상 좌측 대퇴골두에 1/2이상에 해당되는 trabecular pattern(육주 형태)의 변화와 낭포성 변화(cystic change)가 있고, 수술소견상으로도 대퇴골두의 광범위한 변형과 골수내의 60% 정도의 무혈성괴사 소견이 있는 등 피청구인이 지적한 방사선소견보다 더 진행된 양상이었던 점, 감압술과 절골술 등의 효과는 20-90%로 성공률이 다양하고 역으로 80-10%의 실패확률이 있는 점, 대퇴골두 무혈성괴사증 환자에게 감압술, 생비골이식술(혈관부착)을 시술한 경우 대부분 1～5년 이내에 다시 인공관절치환을 시행한 경우가 많은 점, 위 환자처럼 광범위한 대퇴골두의 변형이 있을 경우 인공관절부분치환술을 선택하는 것이 환자를 위해 가장 적합한 방법으로 사료되는 점 등을 고려할 때, 위 김○○에게 시행한 인공관절부분치환술이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 대퇴골두 무혈성괴사증상병으로 2003. 4. 10. 입원진료한 청구외 김○○에 대한 관련자료 및 수술기록지, 영상자료 등을 검토하였는바, 교과서적인 근거를 보면 대퇴의 무혈성괴사증에는 ‘원래의 관절을 유지하는 방법으로 중심부감압술, 다발성천공술, 중심부감압술 후 비골이식술 등이 있고, 골두함몰이 있다면 골두의 체중부하면을 바꿔주는 방법으로 절골술(대퇴골근위부, 전자간, 경전자간)이 추천되며 수지오카의 경전자절골술은 효과적인 치료방법으로 괴사가 안된 부위로 체중부하를 돌려주는 방법도 있으며, 인공관절치환술은 골두의 함몰이 심하거나 이미 퇴행성변화가 심한 경우에 실시하는 것이 바람직하다’고 기재되어 있는 점, Ficat stageⅢ 이하에서는 원래의 관절을 유지하는 수술방법을 이용하는 것이 타당하다고 사료되고 청구외 김○○의 영상자료상으로는 2003. 4. 10. 양측골반촬영한 사진상 우측은 골두함몰소견이 관찰되나 좌측은 대퇴골두의 변화가 없고 약간의 골변성만 확인되며 청구인의 골반 MRI 촬영판독지상으로도 좌측은 Ficat stageⅡB 이하로 확인되며 이러한 경우에는 중심부감압술(core decompression), 골이식술(bone grafting) 등 원래의 관절을 유지하는 방법으로 시술함이 타당하다고 판단되는 점 등을 고려할 때 청구외 김○○에 대한 청구인의 인공관절치환술 및 그에 따른 재료대 등은 의학적 타당성 및 비용효과적인 면에서 심사조정되어야 한다. <참고자료> Ficat and Arlet(방사선소견에 의한 분류)(대한정형외과학483-484쪽) <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=110124621"> </img> 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 수술시행소견서, 수술재료 및 처치기록지, 거래명세서, 진료기록부, 의료보호비용심사결과통보서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 대퇴골두 무혈성괴사증으로 양측 고관절통증을 주호소로 2003. 4. 10. 입원한 청구외 김○○(39세)의 고관절 대퇴골두에 대하여 같은해 4. 18.에 우측 부분치환술을 시행하였고, 같은 해 4. 25.에 좌측 부분치환술을 시행하였다. (나) 청구인의 위 김○○에 대한 진료기록부에 의하면, "2003. 4. 10. 주호소증상(CC) : 양측 고관절통증(Both hip pain)(2달전), 좌측 발목통증과 불편(Lt ankle pain & discomfort), Patrick test(+) Rt>>Lt"으로 기재되어 있다. (다) 청구인의 2004. 4. 2.자 담당의사 소견서에 의하면, 위 김○○의 방사선소견상 좌측 대퇴골두에 1/2이상에 해당되는 trabecular pattern(육주 형태)의 변화와 낭포성 변화(cystic change)가 있고, 수술소견상으로도 좌측 대퇴골두의 광범위한 변형과 골수내의 60% 정도의 무혈성괴사 소견이 있다고 기재되어 있다. (라) 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 김○○의 영상자료상 2003. 4. 10. 양측 골반촬영한 사진상 좌측은 대퇴골두의 변화는 Ficat stageⅡB 이하소견으로 치환술보다는 중심부 감압술 및 골이식술 등이 타당한 치료법으로 판단되는 점 등을 고려할 때 청구외 김○○에 대한 청구인의 좌측 인공관절치환술 및 그에 따른 재료대 등은 의학적 타당성 및 비용효과적인 면에서 그 의료급여비용을 인정할 수 없다는 이유로 2003. 7. 11. 이에 대한 의료급여비용 414만 9,861원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 2003. 4. 10. 양측골반촬영한 사진상 우측은 골두함몰소견이 관찰되나 좌측은 대퇴골두의 변화가 없고 약간의 골변성만 확인되며 청구인의 골반 MRI 촬영판독지상으로도 좌측은 Ficat stageⅡB 이하로 확인되며 이러한 경우에는 중심부 감압술(core decompression), 골이식술(bone grafting) 등 원래의 관절을 유지하는 방법으로 시술함이 타당한 점, 담당의사가 좌측에 대하여 인공관절부분치환술이 필요하다는 소견을 가지고 있다하더라도 양측을 거의 같은 시기에 인공관절로 치환하기보다는 우측 대퇴골두의 인공관절 부분치환술 후 일정기간동안 인공관절의 적응성 및 부작용 여부를 관찰한 후 필요할 경우 좌측에 대하여서도 인공관절부분치환술을 실시하는 것이 바람직한 점, 인공관절은 인체내에 이물질을 삽입하는 것으로써 그 부작용으로 인하여 수회에 걸쳐서 다시 수술하는 경우도 빈번히 있는 점 등에 비추어볼 때, 청구인이 위 김○○의 골두 함몰의 소견이 없는 좌측 대퇴골두에 대하여 부분치환술을 시행한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.