의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 김○○ 외 1인에게 흉부 CT 및 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여하고 그에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자 피청구인이 2003. 9. 25. 흉부 CT 1회 및 안티트롬빈－Ⅲ주 4×3을 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 2,550,913원을 감액조정하였고, 청구인이 2003. 12. 20. 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 2. 27. 적정진료가 아니라는 이유로 이를 불인정하는 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 각각 다음과 같이 주장한다. (가) 청구외 김○○은 내원 2일전 미끄러져 넘어진 후 의식이 없을 뿐만 아니라 외부자극에 대하여 전혀 반응이 없는 상태로 응급실을 찾았던 바, 위 김○○은 약 6개월 전부터 Back Pain(요통)이 심하여 타 병원(○○대학교부속한방병원)에서 치료받은 병력이 있었다. 위 김○○의 Chest CT는 입원당시 의식이 없어 객담 등 기관지내 분비물을 전혀 얻을 수 없는 상태에서 Chest PA로 확인한 결과 양측 전폐야내 Multiple Reticulonodular Lesion(망상조직 결절 병변)이 있어 Miliary Tuberculosis(속립성 결핵)와 를 구분하기 위한 정보를 얻고자 촬영하였다. (나) 청구외 이○○는 Constrictive Pericarditis(교착성 심막염)로 Pericardiectomy(심막절제술)을 시행받았다. General Condition이 수술 전부터 Malnutrition State(영양결핍상태)였고 수술 후 지속되는 Heart Failure(심부전) 및 전반적인 영양결핍상태 등으로 Immunocompro mised State(면역저하상태)를 보였고, DIC Septic Condition으로 PT/PTT Prolongation(지연) 등의 Lab 소견 보이면서 Easy Bleeding(조기 출혈), Coagulopatimy(응혈이상증) 등의 임상증상 보여서 안티트롬빈－Ⅲ주를 사용하게 되었던 것이다. (다) 따라서, 적정진료가 아니라는 이유로 흉부 CT 1회 및 안티트롬빈－Ⅲ주 4×3을 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용 2,550,913원을 감액조정한 것은 위법ㆍ부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 각각 다음과 같이 주장한다. (가) 청구외 김○○은 2002년 10월부터 요통을 호소하여 ○○대학교 한방병원에서 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않아 수양원에서 지내다가 2003년 3월부터 헛소리하는 증상이 있었고, 같은 해 4월부터는 아들집에서 기거하면서 대소변을 가리지 못하는 등 치매증상을 보이던 중 2003. 4. 26. 넘어진 후 갑자기 증상이 심해져 청구인 병원에 내원하였음이 확인되는 바, 위 김○○의 Chest PA에서 Miliary Tuberculosis(속립성의 결핵) 상병으로 호흡기내과에 의뢰한 결과 Lt. Lower Lung Field의 Calcific Density는 과거 Infection에 의한 Old Lesion으로 완치된 흔적이며 현재 Active Lesion은 아니라고 판단하였고, Rt Lung 의 Diffuse Reticulonodular Infiltration(망상조직 결절 침윤)은 관찰하는 것이 좋다고 회신한 바 있다. 따라서 이 건의 Chest CT는 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단으로 촬영하였다고 볼 수 없으며, Metastatic Lung Ca.(전이성 폐암)를 구분하기 위한 정보를 얻고자 촬영하였다는 사유는 더욱 납득하기 곤란하고, 의식이 없어 객담 등 기관지내 분비물을 전혀 얻을 수 없는 상태이었기에 결핵의 활동성 여부를 판정하기 위한 방법 중 하나로 Chest CT를 실시하였다하더라도 이미 단순촬영에서 Active Lesion은 아니라고 확진하였으므로 Chest CT를 촬영할 만한 사유는 아니라고 판단되어 이에 대한 의료급여비용을 심사조정하였다. (나) 또한, 청구외 이○○는 2003. 3. 23. 호흡곤란 및 전신 쇠약감으로 입원하여 교착성 심막염으로 진단받고, 2003. 4 .25. 심막절제술을 시행받았으며 Conservative 치료 시행하던 중 2003. 5. 3. 안티트롬빈－Ⅲ 검사수치가 52.5%로 떨어지면서 PT/PTT Prolongation(지연) 등의 Lab 소견 보이면서 DIC Septic Condition이라 판단하여 같은 해 5월 7일부터 5월 10일까지 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여 하였고, 같은 해 5월 9일 소량으로 Melena(흑토증) 있었다고 간호경과기록지에 기록되어 있음이 확인되는 바, 보건복지부 고시에도 명시되어 있듯이 동 약제를 급성기 DIC상병에 투여할 때는 DIC 임상증상인 출혈증상 이외에도 장기기능장애, 저혈압, 쇼크증상 등의 임상 증상이 있고 검사수치 또한 DIC일 경우에 투여하도록 되어 있는 바, 이 건의 경우 투여시점(5월 7일)에는 DIC Septic Condition 이라 판단하였다 하나, DIC 임상증상 기록이 없고 기초활력증상 측정이 안정적이며 투여 3일 후인 5월 9일에 소량으로 Melena(흑토증)가 있고 소변량은 보통이라고 기록되어 있으므로 검사결과지상 DIC라고는 하나 임상증상이 없는 상태에서 투여된 것이므로 동 약제 인정기준에 해당되지 아니하여 약값의 100/100을 본인에게 부담하도록 함이 타당하다고 판단되어 안티트롬빈－Ⅲ주에 대한 의료급여비용을 감액조정하였다. (다) 따라서, 전반적인 진료내역과 Chest CT 및 안티트롬빈－Ⅲ주에 대한 식약청허가사항, 보건복지부 고시, 중앙진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 살펴볼 때 단순촬영에서 판단된 병변에 대한 감별진단을 목적으로 촬영하여 감액조정된 Chest CT에 대한 의료급여비용과 검사결과지상 DIC라고는 하나 임상증상이 확인되지 않은 상태에서 투여되어 심사조정된 안티트롬빈－Ⅲ주에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 적법ㆍ타당하므로 이 건 청구는 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서 및 답변서, 입ㆍ퇴원기록지, 병록지, 진료심사평가위원회결정사항, 이의신청서, 의료급여비용이의신청에대한결정통지서, 행정심판점검소견및심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 2002년 10월부터 요통을 호소하여 ○대학교 한방병원에서 치료를 받았지만 증상이 호전되지 않자 수양원에서 지내다가 2003년 3월부터 헛소리하는 증상이 있던 중 2002년 4월부터 대소변을 가리지 못하는 등 치매증상을 보인 자로서, 위 김○○이 2003. 4. 26. 넘어진 후 갑자기 증상이 심해져서 청구인 병원에 입원하였고, 청구인 병원의 호흡기내과에서 진단한 결과 위 김○○의 Chest PA에서 보이는 Lt. Lower Lung Field의 Calcific Density는 과거 Infection에 의한 Old Lesion으로 완치된 흔적이고 Active Lesion은 아니며, Rt Lung의 Diffuse Reticulonodular Infiltration(망상조직 결절 침윤)은 관찰하는 것이 좋다고 판단하였으나, 청구인 병원에서는 Metastatic Lung Ca.(전이성 폐암)를 구분하기 위한 것이라는 이유로 위 김○○에 대하여 Chest CT를 촬영하였다. (나) 청구외 이○○는 2003. 3. 23. 호흡곤란 및 전신 쇠약감으로 입원하여 교착성 심막염으로 진단받고 2003. 4 .25. 심막절제술을 시행받은 자로서, 청구인 병원에서 Conservative 치료 시행하던 중 2003. 5. 3. 안티트롬빈－Ⅲ 검사수치가 52.5%로 떨어지면서 PT/PTT Prolongation(지연) 등의 Lab 소견을 보인 것으로 되어 있고, 간호기록지에는 위 이○○가 2003. 5. 9. 소량으로 Melena(흑토증)이 있었다고 기록되어 있으며, 청구인 병원에서는 DIC Septic Condition이라 판단하고 위 이○○에 대하여 2003. 5. 7.부터 2003. 5. 10.까지 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여하였다. (다) 청구인은 2003. 8. 13. 위 김○○에 대하여 Chest CT를 촬영한 것에 대한 의료급여비용과 위 이○○에 대하여 2003. 5. 7.부터 2003. 5. 10.까지 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여한 것에 대한 의료급여비용 합계 255만 913원의 지급을 피청구인에게 신청하였다. (라) 피청구인은 2003. 9. 25. 청구인이 2003. 8. 13. 위 김○○에 대하여 촬영한 Chest CT는 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단으로 촬영하였다고 볼 수 없고, Metastatic Lung Ca.(전이성 폐암)를 구분하기 위한 정보를 얻고자 Chest CT를 촬영하였다는 사유는 납득하기 곤란하며, 의식이 없어 객담 등 기관지내 분비물을 전혀 얻을 수 없는 상태이었기에 결핵의 활동성 여부를 판정하기 위한 방법 중 하나로 청구인 병원에서 위 김○○에 대하여 Chest CT를 실시하였다고 하더라도 이미 단순촬영에서 Active Lesion은 아니라고 확진하였으므로 Chest CT를 촬영할 만한 사유는 아니라는 이유로 청구인 병원의 위 김○○에 대한 의료급여비용을 감액조정하였고, 또한 피청구인은 보건복지부 고시에 안티트롬빈－Ⅲ주를 급성기 DIC상병에 투여할 때는 DIC 임상증상인 출혈증상 이외에도 장기기능장애, 저혈압, 쇼크증상 등의 임상 증상이 있고 검사수치 또한 DIC일 경우에 투여하도록 되어 있는데, 청구인이 위 이○○에 대하여 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여하던 시점(2003. 5. 7.)에는 DIC Septic Condition 이라 판단하였다고 하지만, DIC 임상증상 기록이 없고 기초활력증상 측정이 안정적이며 투여 3일 후인 2003. 5. 9.에 소량으로 Melena(흑토증)가 있고 소변량은 보통이라고 기록되어 있으므로 검사결과지상 DIC라고는 하나 임상증상이 없는 상태에서 투여된 것으로서 동 약제 인정기준에 해당되지 아니하므로 약값의 100/100을 위 이○○에게 부담하도록 함이 타당하다는 이유로 위 이○○에 대한 의료급여비용을 감액조정하였다. (마) 청구인이 2003. 12. 20. 피청구인에게 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 2. 18. 적정진료가 아니라는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 2004. 2. 28. 청구인에게 이를 통보하였다. (바) 보건복지부고시 제2001-28호(2001. 6. 28.)로 보건복지부장관이 결정한 안티트롬빈Ⅲ주의 요양급여기준에 의하면, 안티트롬빈Ⅲ주는 DIC 임상증상이 있고, 안티트롬빈-Ⅲ 검사수치가 70%(20㎎/㎗, 신생아 21mg/㎗) 이하로 감소되어 있을 때 투여를 시작하여, 1회 검사결과에 따라 검사수치 참조 2～3일 정도 인정하되, 총 투여기간은 5일간만 인정하며, 다만, 채혈이 불가능(특히, 신생아의 경우)하거나, 불가피하게 안티트롬빈-Ⅲ 검사를 실시하지 못한 경우 안티트롬빈Ⅲ주 투여가 반드시 필요한 진료담당의사의 투여소견서가 첨부된 경우에 한하여 투여 타당성이 있는 경우에 인정되고, 급성 DIC가 아닌 만성 간질환이나 Terminal cancer 등 환자에게 동반된 DIC 치료는 원래의 Underline Disease에 대한 치료가 우선되어야 한다고 되어 있다. (사) 보건복지부고시 제2000-73호(2000. 12. 30.)로 보건복지부장관이 결정한 Chest CT 산정기준에 의하면, 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절릐 감별진단, 단순흉부 X선 및 객담검사 결과 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 등에 인정된다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령 등을 보면, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항에 근거한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는 바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 청구인의 Miliary Tuberculosis(속립성 결핵) 증상에 대한 단순촬영에서 Active Lesion은 아니라고 확진하였으므로 판단된 병변에 대한 감별진단을 목적으로 Chest CT를 촬영하였다는 것은 Chest CT 산정기준에 해당되지 아니할 뿐만 아니라 객관성 있고 보편타당한 방법이라고 하기가 곤란하다고 할 것이고, 검사결과지상 DIC라고는 하나 임상증상이 확인되지 않은 상태에서 청구인이 위 이○○에 대하여 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여한 것은 동 약제 인정기준에 해당되지 아니하는 것으로 인정되므로 청구인이 위 김○○에 대하여 Chest CT를 촬영한 것에 대한 의료급여비용과 위 이○○에 대하여 2003. 5. 7.부터 2003. 5. 10.까지 안티트롬빈－Ⅲ주를 투여한 것에 대하여 피청구인이 적정진료가 아닌 것으로 심사하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것에 달리 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.