의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 엄○○에게 시행한 ‘관혈적정복 및 금속 나사못 고정술’은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 3. 17. 그 의료급여비용 234만3,320원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 엄○○는 집 옆 오두막에서 잠을 자다가 아래로 떨어져서 주춧돌에 허리를 부딪친 후 발생한 요통으로 인해 응급 후송되었던 자로서, 흉ㆍ요추부에 대한 컴퓨터 단층촬영 결과 제12흉추의 후방불안정성이 확인되고 하부 요추는 극심한 척추관협착의 소견을 보여 제12흉추 관혈적정복술을 시행한 후에 척추경나사못을 고정하여 수술하였고, 하부요추는 척추관을 충분히 감압한 후 후방기기유합술을 시행하였는 바, 이 과정에서 위 엄○○에게 장기간 침상생활로 인한 근위축, 폐렴 및 호흡기질환과, 욕창 등으로 인한 정신적 허탈 등 치명적인 합병증이 유발될 것이 우려되어 조기 자립을 위해 부득이 제12흉추부 관혈적 정복 및 금속 나사못 고정술을 시행하였으므로, 이에 대한 의료급여비용을 감액조정 한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 청구외 엄○○의 하요추부의 퇴행성질환과 제12 흉추 압박골절로 인한 외상성 병변에 대하여 동시에 수술적 치료를 행할 필요성이 명확하지 않았고, 사진판독 결과 압박률이 40% 미만이고 Canal(신경관) 침습소견이 없었으며, 장기간의 침상안정으로 인한 근위축, 폐렴 및 호흡기질환과 욕창 등으로 인한 합병증 발생 우려로 시행한 예방적 차원의 수술은 현 급여기준에서 인정할 수 없으므로, 제11, 12 흉추와 제1 요추간에 Diapason screw(횡고정장치) 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 시행한 관혈적정복술 및 금속 나사못 고정술에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 엄○○(당시 75세, 여자)는 1.5미터 높이의 오두막에서 잠을 자다가 떨어져서 허리를 다쳐 요통(back pain)을 호소하며 2003. 7. 14. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 2003. 7. 19. 위 엄○○에 대한 척추촬영을 실시한 결과 제12 흉추에 경증의 압박골절이 확인되고, 흉ㆍ요추부 컴퓨터 단층촬영상 제3, 4, 5 요추 팽륭 디스크와 퇴행성 변화가 확인되어 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개 및 Cage 2개를 사용하여 제3, 4, 5 요추에 광범위 감압술을 시행하였고, 제11, 12 흉추와 제1 요추 간에 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 관혈적정복 및 금속 나사못 고정술을 시행하였다. (다) 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원은 2004. 3. 17. 위 엄○○의 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 하요추부의 퇴행성질환과 제12 흉추 압박골절로 인한 외상성 병변에 대하여 동시에 수술적 치료를 시행한 사유가 분명치 않고, 사진판독 결과 압박률이 40% 미만이며, Canal(신경관) 침습소견이 없다는 등의 이유로 제11, 12 흉추와 제1 요추 간에 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 시행한 관혈적정복 및 금속 나사못 고정술에 대한 의료급여비용은 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 이에 피청구인은 청구인이 위 엄○○의 제11, 12 흉추와 제1 요추 간에 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 시행한 관혈적정복 및 금속 나사못 고정술은 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2004. 3. 17. 그 의료급여비용 234만3,320원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 28. 이 건 처분을 하였다. (마) 한편, 중앙진료심사평가위원회의 지침(2003. 3. 24. 시행)에 의하면, 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준은 다음과 같다. ① 불안정성 척추 골절 : 척추의 삼추가 모두 손상된 경우, 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우, MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인되는 경우, 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우, 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 ② 척추종양 ③ 척추변형 : 특발성 척추측만증(15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우, 흉추부의 전만곡이 동반된 경우), 퇴행성 측만증 ④ 퇴행성 척추질환에 척추경 나사를 이용한 척추고정술시는 "cage 병용 사용의 인정기준(2003. 1. 20.)"에 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항,동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 척추전문심사위원이 청구외 엄○○의 진료기록 및 X-ray 등 영상자료를 검토한 결과 하요추부의 퇴행성질환과 제12 흉추 압박골절로 인한 외상성 병변에 대하여 동시에 수술적 치료를 시행한 사유가 분명치 않고, 사진판독 결과 압박률이 40% 미만이며, Canal(신경관) 침습소견이 없다는 등의 이유로 제11, 12 흉추와 제1 요추 간에 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 시행한 관혈적정복 및 금속 나사못 고정술에 대한 의료급여비용은 인정하기 어렵다고 결정을 하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 없으며, 또한 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술에 대한 중앙진료심사평가위원회의 지침에 비추어 볼 때도, 청구인이 위 엄○○의 제11, 12 흉추와 제1 요추 간에 Diapason screw set 6개와 Diapason Rod 2개를 사용하여 시행한 관혈적정복 및 금속 나사못 고정술이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.