의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성 임파구성 백혈병으로 진단받은 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 행한 진료 중 투여된 스포라녹스주(250mg 1×14)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 피청구인이 2004. 7. 30. 그 의료급여비용 162만 4,042원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 10. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 1. 12. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2003년 8월초에 청구인 병원을 통해 급성 임파구성 백혈병으로 진단받고 CCG 1961에 의한 항암치료 중이며, 2004년 4월 다시 항암치료를 위해 재입원하여 범혈구 감소증 및 소변배양검사에서 Klebsiella 폐렴균이 검출되었고 요로감염치료 중에 5월 2일부터 2주간 지속적인 발열과 심한 호중구 감소증(ANC : 5)과 범혈구 감소증으로 타고시드+포텀으로 항생제를 변경하여 투여하면서 항진균제를 투여할 수 밖에 없는 패혈증상태로 훈기존을 하루 투여하였으나, 열성 오한 감각과 발열로 더 이상 훈기존을 투여할 수 없는 극한 상황이 되어 스포라녹스로 변경하여 투여하였으며, 어른과 달리 발열은 소아에게 경련을 유발할 수 있고 특히 심한 호중구 감소증으로 인한 면역저하상태에서 발열은 다른 장기의 급성부전을 동반하여 사망상태에 이르게 할 수 있으며, 진균감염의 경우 다른 세균감염과 같이 있을 수 있어 스포라녹스의 투여를 지속하였고(20일간 투여 중에 14일간 청구) 이후 절대호중구수가 증가추세를 보이면서 열이 내리고 환아에게 CCG 1961에 의한 항암요법을 시행하여 증상이 호전된 상태로 퇴원하였으므로 피청구인이 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부 고시 제2003-45호는 "스포라녹스주는 기존 유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하며 허가사항범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함"이라고 고시하였고, 스포라녹스주사제를 현행 2차요법제에서 호중구감소증환자의 불명열 및 아스페르길루스증의 경우에는 1차요법제로 사용할 수 있도록 급여인정기준을 개정해 달라는 요청에 대한 보건복지부의 행정해석에 의하면, 소요비용이 상대적으로 고가이므로 현행 급여인정기준을 유지하도록 결정한바, 청구인은 기존의 유사 항진균제인 훈기존주를 이 건 환자에게 1일 투여하였고 지속적인 발열과 오한으로 스포라녹스주로 변경투여하였다고 하나, 훈기존주를 하루 투여하고 치료에 실패하였다고 보기에는 곤란하다고 사료되고 또한 제출한 관련자료에서 훈기존주를 사용할 수 없는 경우를 확인할 만한 기록이 없을 뿐만 아니라 투여가 불가능한 경우란 훈기존주를 투여한 후에도 병변이 진행된 치료불응성인 경우를 의미하나 이 건 환자의 경우 병변의 진행정도를 확인할 만한 기록이나 검사 등이 없으므로, 훈기존주를 하루 투여하고 스포라녹스로 변경 투여할 만한 근거가 없다고 판단되어 스포라녹스주 1×14에 대한 의료급여비용을 심사조정한 처분에 불복하는 청구인의 청구는 이유없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 스포라녹스주에 대한 식품의약품안전청 허가사항, 보건복지부 고시, 보건복지부 행정해석, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 소견서, 경과기록 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 5세 된 남아로서, 급성 임파구성 백혈병으로 진단받고 항암치료를 위해 2004. 4. 9. 청구인 병원에 입원하였으며, 같은 해 4. 19. 소변배양검사를 시행한 결과 Klebsiella 폐렴균으로 인한 요로감염과 범혈구 감소증이 있어 항생제를 계속 투여하였고, 같은 해 5. 2.부터 이 건 환자에게 38.8℃의 발열이 시작하였으며, 같은 해 5. 6. 훈기존주를 1회 투여하고 스포라녹스주로 변경하여 20일 동안 투여하였다. (나) 청구인이 이 건 환자의 치료에 사용한 스포라녹스주 250mg 1×14에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 7. 30. 의료급여비용 162만 4,042원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 10. 22. 이의신청을 하자, 피청구인은 청구인이 이 건 환자에 대하여 훈기존주를 하루 투여 후 스포라녹스로 변경할 만한 사유가 미비하여 보건복지부고시를 위반한 것이므로 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 스포라녹스주에 대한 보건복지부고시(제2003-45호, 2003. 8. 22.)에 의하면, 스포라녹스주의 경우 기존 유사 항진균제(conventional amphotericin B)로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 한다고 되어있다. (라) 보건복지부의 2004. 3. 29. 스포라녹스주 급여인정기준 개정 요청에 대한 회신통보에 의하면, 스포라녹스주는 보건복지부고시에 의거 기존 유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 요양급여를 인정하고 있으나, 스포라녹스주가 훈기존주에 비해 유효율이 높고 신장독성 등 약제 관련 부작용이 적은 장점이 있어 훈기존 투여시 부작용 발생에 따른 부가 약제비 및 의료인력을 고려할 때 훨씬 경제적인 점을 감안하여 1차 약제로 인정해달라는 건의가 있어 이에 대해 검토한 결과, 훈기존주에 비해 신장독성 부작용 등에서 유의한 차이가 있는 것은 인정되나 소요비용이 상대적으로 고가이므로 현행 급여인정기준을 유지토록 결정한다고 기재되어 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 청구인은 기존의 유사 항진균제인 훈기존주를 이 건 환자에게 1일 투여하였고 열성 오한 감각과 발열로 더 이상 훈기존을 투여할 수 없는 극한 상황이 되어 스포라녹스로 변경하여 투여하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 스포라녹스주는 기존 유사 항진균제로 치료에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우에 투여하도록 하고 있는 점, 청구인이 훈기존주를 이 건 환자에게 하루 투여하고 치료에 실패하였다고 보기는 어려운 점, 훈기존주의 투여가 불가능한 경우란 훈기존주를 투여한 후에도 병변이 진행되는 치료불응성인 경우를 의미하나 이 건 환자의 병변 진행정도를 확인할 만한 기록이나 검사 등이 없으므로 훈기존주를 사용할 수 없는 경우에 해당하는 지를 확인할 만한 기록이 없는 점 등을 고려할 때 이 건 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.