의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증으로 입원한 청구외 신○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 ‘경피적 관상동맥 스텐트 삽입술’을 시행하면서 Cypher Stent를 사용하고 2004. 5. 4. 피청구인에게 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 스텐트 1개의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 7. 6. 의료급여비용 246만원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 9. 24. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 좌전하행지, 좌회선지 그리고 우관상동맥에 각각 약 75% 이상의 병변을 가진 상태인 삼혈관질환 환자로서, 2004년에 좌회선지의 중재적 시술에서 약물방출 스텐트를 원위부에 2.5×33㎜, 근위부에 3.0×33㎜를 삽입하였는바, 이 시술은 "경피적 혈관 성형술 후 잔여협착이 35% 이상이었고, 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지 인정한다"는 내역에 기반을 두고 시행한 것이므로 이를 불인정한 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 시행한 Cypher Stent는 재협착률은 거의 없지만 현재의 진료시점에서는 기준이 별도로 고시된 내역이 없고, 환자의 좌회선지 원위부는 혈관굵기가 2.25㎜로 매우 가늘어 일반 스텐트의 경우에도 인정하지 않고 있으며, 2002년 2월에 관상동맥 우회로이식술을 권유받은 점으로 판단해 볼 때 계속 고가의 스텐트를 삽입하는 것은 무리라고 판단하여, 피청구인이 ‘경피적 관상동맥 스텐트 삽입술’을 ‘경피적 관상동맥 확장술’로 인정하면서 약물방출 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 심사청구취지서, 소견서, 의무기록지, 이의신청에 대한 결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 73세 된 남자로서, 급성심근경색증 및 협심증과 당뇨병으로 1998년에 중재적 시술을 하였고, 2001. 7. 25. 우관상동맥 중위부에 스텐트를 삽입하였으며, 2002년 2월 삼혈관질환으로 관상동맥 우회로 이식술을 권유받았으나 향후 관찰만 하고 지내던 중 입원 7일 전인 2004. 3. 25. 흉통이 있어 입원하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 좌전하행지에 75%의 협착과 좌회선지 근위부에 75%의 협착, 원위부에 95%의 협착이 있었고, 우관상동맥 스텐트를 삽입했던 부위에 60～75%의 협착이 발생되었으며, 좌회선지 원위부(혈관구경 2.25㎜)에 2.5×33㎜의 Balloon(풍선)으로 확장하였으나 잔여협착이 40%로 2.5×33㎜의 Cypher Stent를 삽입하였고, 근위부(혈관구경 2.74㎜)에는 2.5×33㎜의 Balloon으로 확장하였으나 잔여협착이 40%로 3.0×33㎜의 Cypher Stent를 원위부와 걸쳐서 삽입하였다. (나) ○○위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥용 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함 ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함 ② 기타 혈관용 ○ PTA 시술후 합병증이 발생한 경우 - 재협착(Restenosis)과 Recoiling Phenomenon의 기준 : PTA 시술후 50% 이상의 잔여협착이 있거나 resting시 수축기 혈압차가 5-10㎜Hg 이상인 경우 - 혈관박리 ○ PTA 시술 없이 1차적으로 Stent 삽입할 경우 적응증 - 혈관 완전 폐색(Complete Occlusion) - 광범위 석회화 병변(Extensive Calcification) - 비대칭적으로 혈관의 편측에 stenosis가 심하여 내경이 70% 이상 좁아져 있는 경우 ○ 상대정맥, 쇄골하정맥, 무명정맥, 하대정맥, 총장골정맥, 외장골정맥에서 PTA 시술 후 합병증이 발생한 경우 (다) ○○위원회의 2002. 2. 8.자 결정사항에 의하면, 통상 2.5㎜ 이하의 small coronary(관상) arteries(동맥)의 경피적 관상동맥 확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 아니하며, 다만, 2.5㎜ 이하의 작은 혈관이더라도 dissection(절개) 또는 calcification(석회화)이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 occlusion(폐색)이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시하는 것이 바람직하다고 되어 있다. (라) 청구인이 협심증으로 입원한 이 건 환자에게 ‘경피적 관상동맥 스텐트 삽입술’을 시행하면서 Cypher Stent를 사용하고 2004. 5. 4. 피청구인에게 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 스텐트 1개의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 7. 6. 의료급여비용 246만원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 9. 24. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 22. 청구인의 이의신청을 기각하는 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 보건복지부고시인 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에게 스텐트를 삽입한 좌회선지 원위부는 혈관굵기가 2.25㎜로 매우 가늘어 일반 스텐트의 경우에도 인정하지 않고 있으며, 2002년 2월에 관상동맥 우회로이식술을 권유받은 점으로 볼 때 계속 고가의 스텐트를 삽입하는 것은 무리라고 판단하여 피청구인은 청구인이 이 건 환자에게 시술한 Cypher Stent 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로 보이는바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.