의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 최○○에게 전산화단층영상진단(CT)을 시행하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 12. 19. 청구외 최○○의 전반적인 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 심사위원 자문 하에 심사한 결과 해당 CT료를 불인정하여 의료급여비용 11만4,730원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 5. 27. 청구인이 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○에게 호흡기질환을 의심할 만한 호흡기 증상과 소견이 있었고 흉부 X-선 촬영, 결핵균 객담검사 등 일련의 진단적 과정을 거쳤으며, 흉부 X-선 촬영결과 우하측 폐야에 침윤성 병변이 있어 객담검사에서는 결핵균이 나오지 않았지만 기관지 결핵이 의심되어 흉부 전산화단층촬영(Chest CT)을 시행하고 이에 대한 보험급여비용을 청구하였으나 피청구인이 이에 대해 전액 조정하였고, 이에 대한 이의신청에 대하여 이 건 처분을 하였는바, 단순 X선 촬영으로는 진단이 어려워서 CT촬영을 시행한 경우로서 이는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 전산화단층영상진단의 산정기준상의 (1)비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, 폐기종, 세기관지 질환, 기관계이형성증, (5)원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액, (12)단순흉부X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때에 합당한 점을 고려하면 CT촬영에 대한 의료급여를 불인정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. (가) 청구외 최○○이 2003. 11. 7, 2003. 11. 10. 두 차례 다른 요양기관에서 시행한 Chest X-ray상 이상 소견이 있었고, 증세가 호전되지 않아 CT촬영을 하였다고 하나, 11일이 경과한 2003. 11. 21. 청구인 병원에 내원하였으므로 그동안의 기간을 감안할 때 CT시행 전에 선행검사 없이 바로 CT를 촬영한 것은 과하다고 판단된다. (나) Chest CT 인정기준에서 ① 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, 폐기종, 세기관지 질환, 기관계이형성증의 경우는 소아에서 간질성 폐질환이 있는 경우 일단 의심되는 질환에 대해 치료를 하고 경과를 본 후 변화가 없거나 악화되었을 때 CT등 정밀검사를 시행하는 것이 타당하므로 곧바로 CT촬영한 것은 과하고, ② 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액의 경우는 본 환자의 증상과 맞지 않으며, ⑫ 단순흉부X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때의 경우는 위 최○○에게 Chronic Cough 외에 다른 임상증세가 없으며, 결핵과 관련된 가족력 및 과거력의 기재도 없고 또한 객담검사결과도 음성으로 나왔는바, 이를 종합해 볼 때 본 환자를 결핵으로 진단(의심)하기에는 무리가 있어 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청에 대한 결정통지서, 심사평가조정위원회 심의결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○은 2003. 11. 21. 후두, 기관 및 기관지 결핵 상병으로 청구인 병원에 초진내원한 10세의 소아 환자로서, 위 최○○의 진료기록부에 의하면, Chronic Coughing이 있고, 2003. 11. 7. ○○의료원, 2003. 11. 10. ○○보건소에서 실시한 흉부 X-ray 촬영사진에 우하측 폐야(Rt. lower lung)의 침윤성병변(pulmonary infiltration) 소견에 호전이 없고 객담검사(sputum AFB stain)에도 음성으로 나와 CT촬영하였다고 되어 있다. (나) 청구인이 위 최○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 12. 19. CT료에 대한 의료급여비용 11만4,730원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 3. 18. 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 5. 27.요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시제2000-73호,2000.12.30)의 흉부 전산화단층영상진단(Chest CT)의 산정기준에 해당되지 않는다는 이유로 이의를 인정할 수 없다는 결정내용을 통지하였다. (다) 2004. 9. 7. 서울지원 지역심사평가조정위원회 심의ㆍ결정내용에 의하면, 청구인이 청구외 최○○에 대하여 Follow-up(추적) chest X-ray 등 진단적 순서에 의한 관련검사 없이 바로 시행한 Chest CT는 기심사대로 인정하지 아니한다고 심사ㆍ결정하였다. (2) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 의하면, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 청구외 최○○에 대하여 선행 요양기관인 ○○의료원 및 ○○보건소에서 촬영한 X-ray 결과를 반영하여 CT를 시행한 것은 정당한 진료라고 주장하나, 의료급여 관계법령의 취지 및 Chest CT 인정기준을 볼 때, 소아에서 폐질환이 있는 경우 의심되는 질환에 대하여 치료를 하고 경과를 본 후 변화가 없거나 악화되었을 때 CT 등 정밀검사를 시행하는 것이 일반적인 의료절차로서 타당한 점, 더구나 폐결핵의 경우 객담검사상 음성으로 나왔다면 바로 고가의 CT 진단으로 들어가기 보다는 환자의 병력이나 폐결핵을 환자에게 이환시킬 수 있는 환자의 제반인자 등에 관하여 진단을 하는 등 좀 더 신중한 진단적 순서를 밟아야 할 것으로 보이는데, 청구인이 10여일 전에 타 의료기관에서 시행한 소견에만 근거하여 초진내원한 위 최○○에게 Follow-up Chest X-ray 등의 질병 진단의 순서를 거치지 아니하고 바로 CT를 시행한 점 등에 비추어 볼 때, 이는 당해 의료급여가 최적의 방법으로 경제적ㆍ비용효과적으로 행하여졌다고 볼 수 없다 할 것이므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.