의료급여비용감액조정이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 가. 청구인이 담낭 농흉 등으로 입원한 ○○○(이하 “이 사건 환자”라 한다)에게 72일간 집중치료실 입원을 시행하고 2006. 9. 5. 이에 대한 요양급여를 청구하자, 피청구인은 2006. 9. 28. 위 72일 중 16일의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 조정하여 이와 관련한 의료급여비용 71만 5,520원을 삭감조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2006. 12. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2007. 3. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 나. 이 사건 처분에 대해 청구인이 2007. 6. 8. 이 사건 행정심판을 청구하자, 피청구인은 이 사건 환자에 대한 진료내역을 다시 검토하여 2008. 1. 15. 일반병실 입원료로 조정하였던 8일(2006. 8. 7.～2006. 8. 14.)간의 입원료를 집중치료실 입원료로 요양급여를 인정해주기로 결정·통보하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 전체적인 상태를 고려할 때 집중치료실에서 집중치료가 꼭 필요한 상태였으므로, 이에 대한 요양급여는 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 사건 처분은 「의료급여법 시행규칙」 제6조에 의한 「요양급여의 기준에 관한 규칙」, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사·지급업무처리기준」, 보건복지부고시, 전반적인 진료내역 등에 근거하여 행해진 것이므로, 이 사건 심판청구는 기각되어야 한다. 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자는 당시 57세의 남성으로서, 복통으로 2006. 6. 5. 내원하여 담낭 농흉의 진단 하에 2006. 6. 5. 담낭절제술을 받은 후, 집중치료실에서 치료받던 중 발작성 심실빈맥 소견과 혈압저하, 흉막 삼출액 등의 증세로 2006. 7. 2.까지 집중치료실에서 치료받다가 일반병실로 전실하였으나, 2006. 7. 10. 호흡이 빨라지며 의식이 혼미해져 집중치료실로 다시 전실하여 인공호흡기 치료를 받으며, 발작성 심실빈맥, 폐렴 등을 치료받다가 2006. 8. 6. 기관지 절개술을 받은 후 기관지 절개 부위를 통하여 산소를 공급하자 의식은 가면 상태이나 활력징후는 안정적이고 산소포화도 역시 99%를 유지하여 청구인은 2006. 8. 10. 환자의 인공호흡기를 제거하고 2006. 8. 14.까지 상태를 주시하였다. 나. 2006. 8. 15.이후 이 사건 환자에 대한 진료내역 경과기록지는 작성되어 있지 않고, 작성된 간호기록지에 의하면, 환자의 의식은 가면상태이나, 기관지 절개부위로 산소를 공급하는 중으로서 호흡이 규칙적이고 그 외 활력징후도 안정적이며 산소포화도 역시 99%를 유지하는 상태로 치료를 계속받다가 2006. 8. 23. 다른 병원으로 전원하였다. 다. 청구인이 2006. 9. 5. 이 사건 환자에게 시행한 72일(2006. 6. 5.～2006. 7. 2, 2006. 7. 10. ～ 2006. 8. 22.)간 입원치료에 대한 요양급여를 청구하자, 피청구인은 2006. 9. 28. 16일(2006. 8. 7. ～ 2006. 8. 22.)에 대한 집중치료실 입원료(68,590원)를 일반입원실 입원료(23,870원)로 조정하여 71만 5,520원을 삭감하였고, 이에 대해 청구인이 2006. 12. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2007. 3. 13. 이 사건 처분을 하였다. 라. 이에 청구인이 2007. 6. 8. 이 사건 행정심판을 청구하자, 피청구인은 이 사건 환자에 대한 진료내역을 다시 검토하여 2008. 1. 15. 일반병실 입원료로 조정하였던 16일(2006. 8. 7.～2006. 8. 22.) 중 8일(2006. 8. 7.～2006. 8. 14.)의 입원료를 집중치료실 입원료로 요양급여를 인정해주기로 결정·통보하였다. 6. 이 사건 청구의 행정심판적격 여부 및 이 사건 처분의 위법·부당 여부 가. 「행정심판법」 제9조제1항에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있도록 규정하고 있는 바, 청구인이 이 사건 행정심판을 청구한 후, 피청구인이 일반입원실 입원료로 조정하였던 8일(2006. 8. 7.～2006. 8. 14.)간의 집중치료실 입원료를 집중치료실 입원료로 요양급여를 인정하기로 2008. 1. 15. 결정·통보하였으므로 이 부분에 대하여서는 더 이상 청구인이 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없으므로, 이 사건 처분 중 피청구인이 청구인이 신청한 대로 요양급여를 인정한 8일(2006. 8. 7.～2006. 8. 14.)간의 집중치료실 입원료에 대한 심판청구는 「행정심판법」 제9조제1항의 규정을 위반한 부적법한 청구이다. 나. 「의료급여법」 제11조제8항, 같은 법 시행규칙 제6조에 의하면, 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하되, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 또한, 같은 법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사·지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2005-46호) 제4조제1항, 제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 피청구인이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. 또한, 「국민건강보험법 시행령」 제24조제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항, 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부고시 제2005-74호) 제2부제1장2.나(4)에 의하면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력·시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자를 집중치료실에서 진료한 경우에 집중치료실 입원료로 입원료를 산정한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 이 사건 환자는 2006. 8. 15.이후 의식은 가면상태이나 기관지 절개 부위를 통한 산소공급으로 호흡은 규칙적이고 그 외 활력징후도 안정적인 상태를 유지하면서 다른 특별한 치료조치를 시행함 없이 2006. 8. 23. 다른 병원으로 전원한 것이 확인되는바, 2006. 8. 15.부터 2006. 8. 22.까지의 기간은 이 사건 환자가 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 인정하기는 어렵다고 할 것이므로, 이 사건 처분 중 피청구인이 위 기간 동안의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 조정한 것과 관련한 청구인의 이의신청을 받아들이지 아니한 것이 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 8일(2006. 8. 7.～2006. 8. 14.)의 집중치료실 입원료 조정분에 대한 의료급여비용 감액조정 이의신청 기각결정처분에 대한 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구로 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다. 참조 조문 ○ 의료급여법 제11조(급여비용의 청구와 지급) ⑧제1항 내지 제7항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. ○ 의료급여법 시행규칙 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항·제3항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다. ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 1] <개정 2001.12.31> 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련) 1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다. 다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. ○ 의료급여법 시행규칙 제21조(급여비용의 심사·지급) ⑤ 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 요양급여비용심사·지급업무처리기준(보건복지부 고시 제2005-46호) 제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에관한규칙에서 정한 기준 2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역 3. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등 ② 심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. 국민건강보험법 시행령 제24조 (계약의 내용등) ②요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력등 업무량, 인력·시설·장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다. <개정 2006.12.30> 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 (요양급여의 범위 등) ②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. <개정 2001.12.31> ④보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부고시 제2005-88호) 제2부 행위급여목록·상대가치점수표 및 산정지침 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 등(입원료·무균치료실입원료·낮병동입원료·신생아입원료·집중치료실입원료·격리실입원료) 나. 무균치료실입원료, 낮병동입원료, 신생아입원료, 집중치료실입원료, 격리실입원료 등 특수병실 입원료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며 특수병실 입원료를 산정하는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다. (4) 집중치료실 입원료 : 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력·시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우