의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 1. 1. "급성심근경색증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 유△△에 대하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 유△△에게 스텐트 2개, 풍선카테터(Balloon Catheter) 2개 및 CD 2개의 삽입술을 시행하였고, 2003. 12. 31. "불안정성 협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 성□□에 대하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하는 과정에서 스텐트 1개 및 풍선카테터(Balloon Catheter) 2개의 삽입술을 시행하였다는 이유로 피청구인에 대하여 의료급여비용을 청구하였고, 피청구인은 2004. 4. 10. 청구인이 위 유△△에게 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 스텐트 2개 및 CD 1개와 위 성□□에게 시술한 풍선카테터(Balloon Catheter) 1개가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 499만4,751원을 감액조정하자, 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 5. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 9. 10. 청구인의 이의신청에 대하여 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 급성심근경색증으로 흉통을 호소하여 입원한 유△△에게 2004. 1. 2. 관상동맥조영술을 시행한 결과 3혈관질환으로 확인되어 좌회선지에 풍선확장술을 시행하였고, 좌전하행지 근위부와 중위부에 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 좌전하행지 근위부에 스텐트를 삽입하여 혈관의 개존이 유지되더라도 좌전하행지 중위부에 잔여협착이 남아 있는 채로 시술을 마치게 되면 재협착의 가능성이 높고 더욱이 위 환자처럼 당뇨병이 있는 경우는 재협착의 가능성이 더 높아 재협착이 오는 경우 좌전하행지 근위부의 스텐트 삽입술도 의미가 없어지므로 위 환자의 경우 좌하행지 중위부의 스텐트 삽입술은 불가피한 시술이었으며, 또한 불안정성 협심증으로 흉통을 호소하여 입원한 성□□에게 2003. 12. 31. 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌전하행지 근위부에 심한 협착이 확인되어 풍선확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하였으며 대각분지가 Compromize(완전폐쇄)되어 풍선확장술을 시행하였는바, 대각분지는 중요한 혈관이므로 이에 대한 풍선확장술의 시행은 당연하여 이를 시행하였음에도 위 유△△의 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 스텐트 2개 및 CD 1개, 위 성□□의 풍선카테터 1개를 불인정하여 의료비용을 삭감한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인이 제출한 관련 자료를 검토한 결과, 유△△의 경우 좌전하행지는 미만성인 병변으로 원위부의 혈관이 작고 혈류흐름이 좋지 않으므로 근위부와 중위부만 초점을 두어 스텐트 삽입술을 시행할 경우 재협착의 가능성이 대단히 높고 근위부와 중위부에 스텐트를 삽입한다 하더라도 근본적인 치료가 될 수 없으므로 고가의 재료대를 사용하여 스텐트 삽입술을 시행하는 것은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이라고 판단되어 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 2개 및 CD 1개를 심사조정하였으며, 성□□의 경우 대각분지의 입구부는 병변이 있고 혈관이 작지만 TIMI Ⅲ로 혈류흐름이 유지되고 있으므로 고가의 재료대를 추가적으로 사용하여 시행한 풍선확장술은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이라고 판단되어 이 부분에 사용한 풍선카테터 1개를 심의조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 입퇴원기록지에 따르면, 유△△은 만 77.8세의 여자환자로서 2004. 1. 1. 입원하여 2004. 1. 14. 퇴원하였고, 성□□은 만 68.6세의 여자환자로서 2003. 12. 29. 입원하여 2004. 1. 2. 퇴원하였다. (나) 진료내역설명서에 의하면, 담당의사는 급성심근경색증으로 흉통을 호소하여 입원한 유△△에게 2004. 1. 2. 관상동맥조영술을 시행한 결과 3혈관질환으로 확인되어 좌회선지에 풍선확장술을 시행하였고, 좌전하행지 근위부와 중위부에 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 좌전하행지 근위부에 스텐트를 삽입하여 혈관의 개존이 유지되더라도 좌전하행지 중위부에 잔여협착이 남아 있는 채로 시술을 마치게 되면 재협착의 가능성이 높고 더욱이 위 환자처럼 당뇨병이 있는 경우는 재협착의 가능성이 더 높아 재협착이 오는 경우 좌전하행지 근위부의 스텐트 삽입술도 의미가 없어지므로 위 환자의 경우 좌하행지 중위부의 스텐트 삽입술은 불가피한 시술이었으며, 또한 불안정성 협심증으로 흉통을 호소하여 입원한 성□□에게 2003. 12. 31. 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하행지 근위부에 심한 협착이 확인되어 풍선확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하였으며 대각분지가 Compromize(완전폐쇄)되어 풍선확장술을 시행하였는바, 대각분지는 중요한 혈관이므로 이에 대한 풍선확장술의 시행은 당연하기 때문에 이를 시행하였다고 기재되어 있다. (다) 성□□의 2003. 12. 29.자 응급환자기록지에 의하면, 성□□은 5년전 협심증진단을 받고 1998. 3. 11. 스텐트를 2회 삽입하였다고 기재되어 있다. (라) 피청구인은 2004. 4. 10. 청구인이 위 유△△에게 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 스텐트 2개 및 CD 1개와 위 성□□에게 시술한 풍선카테터(Balloon Catheter) 1개에 대한 의료급여비용 499만4,751원을 감액조정하였고, 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 5. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 9. 10. 관련 자료를 검토한 결과, 유△△의 경우 좌전하행지는 미만성인 병변으로 원위부의 혈관이 작고 혈류흐름이 좋지 않으므로 근위부와 중위부만 초점을 두어 스텐트 삽입술을 시행할 경우 재협착의 가능성이 대단히 높고 근위부와 중위부에 스텐트를 삽입한다 하더라도 근본적인 치료가 될 수 없으므로 고가의 재료대를 사용하여 스텐트 삽입술을 시행하는 것은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이라고 판단되고, 성□□의 경우 대각분지의 입구부는 병변이 있고 혈관이 작지만 TIMI Ⅲ로 혈류흐름이 유지되고 있으므로 고가의 재료대를 추가적으로 사용하여 시행한 풍선확장술은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이라고 판단된다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) 2004. 5. 3. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석에 의하면, LAD에 total occlusion이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68%있으면서 coronary dissection이 발생하여 스텐트 1개를 삽입한 경우로 의사소견서상에는 스텐트삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 coronary angiogram 영상자료를 검토한 결과 스텐트가 삽입된 직상부위에 dissection이 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 경피적관상동맥확장술로 인정하며 재료대(스텐트 1개)는 인정하지 아니한다고 기재되어 있다. (바) 보건복지부장관의 고시 제2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준을 보면, 풍선확장카테터(Balloon Dilatation Catheter)와 풍선확장카테터 삽입용 G-wire : PCTA용 풍선카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선카테터와 G-wire는 2개까지 인정하되 접촉풍선기법(Kissing Balloon Technique)시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있고, Guiding Catheter는 풍선카테터와 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌우측 부위별로 1개씩 인정한다고 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, (나) 우선 이 건 환자 유△△의 진료건에 대하여 살펴보면, 청구인은 이 건 의료급여환자인 유△△에게 급성심근경색증 치료를 위하여 좌회선지에 풍선확장술 및 좌전하행지 근위부와 중위부에 스텐트 삽입술을 시행한 후에도 좌전하행지 중위부에 잔여협착이 남아 있는 채로 시술을 마치게 되면, 재협착의 가능성이 높고 더욱이 위 환자처럼 당뇨병이 있는 경우는 재협착의 가능성이 더 높아 재협착이 오는 경우 좌전하행지 근위부의 스텐트 삽입술도 의미가 없어지므로 좌하행지 중위부의 스텐트 삽입술은 불가피한 시술이었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 동 환자의 경우 77세의 고령인 자로서 좌전하행지는 미만성의 병변으로 원위부의 혈관이 작고, 혈류흐름이 좋지 않으므로 근위부와 중위부만 Focal(초점)스텐트 삽입술을 시행하는 것은 재협착의 가능성이 높고 근위부와 중위부에 스텐트를 삽인하다 하여도 근본적인 치료가 될 수 없는데도 고가의 재료대를 사용하여 스텐트삽입술을 시행하였다고 볼 것이고, (다) 다음으로 이 건 환자 성□□ 진료건에 대하여 살펴보면, 청구인은 이 건 의료급여환자인 성□□에게 불안정성 협심증치료를 위하여 좌전하행지 근위부에 풍선확장술 및 스텐트 삽입술을 시행한 후에도 대각분지가 Compromize(완전폐쇄)되어 풍선확장술을 시행하였는바, 대각분지는 중요한 혈관으로 이에 대한 풍선사용은 불가피하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 동 환자의 경우 68세의 고령으로 5년전에 협심증의 진단을 받고 다른 병원에서 스텐트를 2회 삽입한 병력이 있는 자로서, 대각분지의 입구부는 병변이 있고 혈관이 작으나 TIMI Ⅲ로 혈류흐름이 유지되고 있으므로 고가의 재료대를 추가적으로 사용하여 풍선확장술을 시행하였다고 볼 것이다. (라) 따라서, 청구인이 행한 위 환자들에 대한 각각의 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.