의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 협심증 환자인 김○○(남, 67세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 6. 1. 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 좌심실조영술료 12만 8,259원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 27. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 11. 16. 청구인의 이의신청은 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 관상동맥조영술 이전에 시행한 초음파검사에서 좌심실의 국소벽운동 기능장애를 진단한 환자로서 좌심실조영술을 통하여 이러한 벽운동 이상 소견을 확인한 환자이고, 관동맥질환의 치료목적은 심근의 허혈손상을 예방하고 치료하여 심근의 손상을 예방하는데 있으므로 환자의 심근의 국소적인 벽운동 장애 여부와 전반적인 좌심실의 수축력을 정확하게 검사하는 것이 반드시 필요함에도 불구하고 이를 고려하지 아니하고 이를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 2003. 11. 19. 우관상동맥 완전폐쇄로 스텐트삽입술 등을 시행하였으나 실패하였던 병력이 있고, 2004. 2. 17. 흉통으로 다시 입원하였으며, 입원의무기록지에 의하면, 좌심실의 크기가 정상이고, 승모판 및 대동맥판막은 정상기능을 가지고 있으며, 다른 심장질환은 의심할 만한 근거가 없고, 좌심실조영술은 좌심실의 모양 및 벽운동장애 등을 평가함으로써 승모판 폐쇄부전, 좌심실 운동장애 등의 진단을 위하여 실시되는 고도의 전문성을 지닌 검사이므로 협심증 등 관상동맥질환에서 다른 심장질환을 의심할만한 임상소견 없이 중재적시술 또는 관상동맥조영술을 실시하는 때에 일률적으로 동시에 실시하는 것은 요양급여기준의 수립취지에도 부합되지 아니하므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입원의무기록지, 이의신청보완자료, 행정심판점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자의 입원의무기록지에 의하면, 이 건 환자는 2개월 전부터 조금만 걸어도 5분 이상 흉통이 있고, 좌심실의 크기가 정상이며, 승모판 및 대동맥판막의 기능은 정상이라고 되어 있다. (나) 청구인 소속 의사 이○○의 이의신청보완자료에 의하면, 심초음파검사와 좌심실조영술은 대치 가능한 검사방법이라기 보다는 환자의 심장기능을 정확히 평가하기 위하여 서로 보완적으로 시행되어야 하는 검사이므로 심초음파검사에서 일단 벽운동이 정상소견을 보였더라도 숨어 있는 심근의 허혈부위가 없는지 등의 여부를 샅샅이 확인하기 위한 좌심실조영술의 시행이 불가피하다고 되어 있다. (다) 중앙분과위원회에서 관상동맥치료술과 동시에 실시한 좌심실조영술의 인정여부에 대하여 관상동맥질환 외에 다른 심장질환이 의심되는 환자의 질병상태에 따라 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례 : 심초음파검사, 좌심실조영술과 관상동맥조영술(양측)을 시행하였으나 검사결과 등을 참조하여 좌심실조영술은 인정하지 아니함. 2) B 사례 : 1998년도에 협심증 진단을 받은 후 2001. 5. 17. 심초음파검사, 2001. 5. 18. 좌심실조영술과 관상동맥조영술(양측)을 시행하였으나 관상동맥질환 이외의 타 심장질환이 확인되지 아니하므로 좌심실조영술은 인정하지 아니함. 3) C 사례 : 심초음파검사, 좌심실조영술 및 관상동맥조영술(양측)을 시행하고, 3-vessel disease로 확인되었으나 관상동맥질환 외의 타 심장질환이 확인되지 아니하므로 좌심실조영술은 인정하지 아니함. 4) D 사례 : Breast mass에 대한 수술을 하려 하였으나 heart problem으로 심초음파검사, 좌심실조영술 및 관상동맥조영술(양측)을 시행하였고, 검사결과 dilated-Cardiomyopathy가 확인되므로 좌심실조영술을 인정함. (라) 보건복지부의 좌심실조영술 관련 급여 확대요청에 대한 회신(2002. 2. 9.)에 의하면, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고 규정하고 있으므로 고도의 전문성을 지닌 순환기 기능검사를 심근경색증, 협심증 등 관상동맥 질환에서 타 심장질환을 의심할 만한 임상소견 없이 중재적 시술 또는 관상동맥조영술을 실시하는 때에 일률적으로 동시에 실시하는 것은 건강보험 요양급여기준 수립 취지에도 부합된다고 볼 수 없다고 되어 있다. (마) 피청구인은 2004. 6. 1. 이 건 환자의 입원의무기록지에 좌심실크기가 정상이며 승모판 및 대동맥판막은 정상기능을 가지고 있고, 다른 심장질환을 의심할 만한 근거가 없으므로 좌심실조영술료는 인정할 수 없다는 이유로 이를 감액조정하였다. (바) 이에 대하여 청구인은 2004. 7. 27. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 11. 16. 보건복지부의 유권해석에 따라 감액조정을 하였으므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (사) 피청구인의 행정심판점검소견 및 심사결정서의 주요조정내역에 의하면, 좌심실조영술은 인정하지 아니하고, 심장초음파검사, 관상동맥조영술(양측) 및 이식된 관상동맥우회로 조영술은 인정하였으며, 심사위원 심사결정란에 의하면, 펌프를 돌리지 아니한 관상동맥우회로 이식술상 좌심실조영술은 심장초음파검사 소견으로 충분하다고 사료된다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 이 건 환자는 관상동맥조영술 이전에 시행한 초음파검사에서 좌심실의 국소벽운동 기능장애를 진단하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 좌심실크기가 정상이고 승모판 및 대동맥판막은 정상기능을 가지고 있다고 되어 있으며, 관상동맥질환 외의 다른 심장질환이 의심된다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니한 점 등을 고려할 때, 피청구인이 위 사실들을 기초로 하여 심장초음파검사, 관상동맥조영술(양측) 및 이식된 관상동맥우회로 조영술은 인정하고 좌심실조영술은 인정하지 아니하여 좌심실조영술료 12만 8,259원을 감액 조정한 심사결과에 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정이 있다고 보기는 어렵다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.