의료급여비용감액조정이의신청 기각결정처분 취소청구

1. 사건개요 청구인이 직장암 등으로 입원한 ○○○(이하 “이 사건 환자”라 한다)에게 알부민주 5개를 투여하고 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2007. 7. 6. 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 알부민주 2개를 불인정하여 15만 7,440원을 삭감조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2007. 10. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 “이 사건 처분”이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 사건 환자는 가드너증후군 및 직장암으로 수술 후 항암치료 중 보존적 치료를 받다가 내원 2주전부터 식욕이 없고 속이 더부룩하며 가슴이 답답해 숨도 몰아쉬는 등 증상의 호전이 없고 알부민 수치가 낮아 알부민주를 투여했으므로 피청구인이 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 이 사건 환자에게 투여한 알부민주 일부는 「의료급여법 시행규칙」 제6조와 제21조제1항, 보건복지부고시의 급여기준에 해당하지 않는 경우이므로 이 사건 처분은 적법·타당하다 4. 관계법령 의료급여법 제11조 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 5. 인정사실 청구인과 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정서, 소견서, 중앙심사평가조정위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 가. 이 사건 환자는 이 사건 당시 30세의 여성으로서, 2002년 1월 직장암으로 수술 후 항암치료하고 2004. 12. 24. 하복부에 덩어리가 촉지되어 수술하려했으나 수술이 불가능하여 조직검사만 시행하고 보존적 치료만 하다가 식욕이 없으며 속이 더부룩하고 가슴이 답답해 2007. 5. 29. 응급실로 방문하여 3일 동안 청구인의 병원에 입원한바, 청구인은 2007. 5. 29. 이 사건 환자의 알부민 수치가 1.6g/dL으로 낮아져 알부민 20% 주100m1 1개, 2007. 5. 30. 알부민 수치가 1.8g/dL으로 낮아져 알부민20%주100m1 3개, 2007. 5. 31. 알부민 수치가 2.5g/dL으로 낮아져 알부민20%주100m1 1개를 각각 투여하였다. 나. 청구인은 이 사건 환자에게 투여한 알부민주 5개에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인은 2007. 7. 6 이 사건 환자에게 2007. 5. 30. 투여한 알부민주 3개 중 2개를 불인정하여 이에 대한 의료급여비용 15만 7,440원을 감액조정하였다. 다. 이에 대하여 2007. 8. 8. 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2007. 10. 4. 이 사건 환자에게 2007. 5. 30. 투여한 알부민주 3개 중 2개는 는 저단백혈증으로 인한 급성 합병증의 치료보다 영양공급을 목적으로 투여했으므로 이의를 인정할 수 없다는 내용으로 이 사건 처분을 하였다. 라. 보건복지부 고시 제2003-54호에 의하면, 보건복지부는 Albumin 주사제의 요양급여 기준을 다음와 같이 고시하였다. - 다 음 - 1. 허가사항 범위 내에서 만성 저단백혈증으로 인한 급성 합병증 치료시 혈중 알부민 검사치가 3.0이하면서 아래와 같은 경우에 인정함을 원칙으로 함. 다만, 상기 인정기준 외 3.5미만의 저알부민혈증에 진료상 필요하여 투여시는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함. - 아 래 - 가. 일반원칙 (1) 저단백혈증으로 인한 oncotic deficit(삼투압 결핍) 치료 (2) 저단백혈증으로 인한 plasma or volume deficit 치료 나. 적응증 (1) shock (2) Burns (3) Adult respiratory distress syndrome (4) Cardiopulmonary bypass (5) Hemolytic disease of the newborn (6) Acute nephrosis (7) Subacute or chronic hypoproteinemia(만성 신질환, 만성 간질환 등)로 인해 발생한 acute complication의 치료(급성 합병증의 예 : shock, 치료적 복수천자(대량의 복수천자로 인한 circulatory instability가 있는 경우 등), Spontaneous bacterial peritonitis와 동반하여 혈청 creatinine치가 정상 이상으로 상승된 경우, Hepatorenal syndrome, 복수나 늑막삼출에 의한 dyspnea, edema 등) 다. 금기사항 (1) heart failure (2) pulmonary edema (3) severe anemia (4) chronic renal insufficiency - 이하 생략 - 6. 이 건 처분의 위법·부당여부 가. 「의료급여법」제11조제5항에 의하면, 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 같은 법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항·제3항, 별표 1(제2호나목을 제외한다)에 의한다고 되어 있으며, 같은 규칙 별표 1 제1호가목·다목에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동표 제3호가목(2)에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. 다만 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정해져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사·지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항, 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. 나. 알부민주는 저단백혈증으로 인한 oncotic deficit(삼투압 결핍) 치료 또는 저단백혈증으로 인한 plasma or volume deficit 치료시 혈중 알부민 검사치가 3.0이하면서 쇽, 화상, 성인호흡곤란증후군 등의 적응증이 있을 때 인정한다고 고시한바, 위 인정사실에 의하면, 이 사건 환자의 경우 알부민 수치가 3.0g/dL이하이지만 만성 저단백혈증으로 인한 급성 합병증은 확인되지 않은 점, 3일간 투여한 5개 중 3개는 인정한 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 이 사건 환자에게 투여한 알부민주 일부는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 보기 어렵고, 그 밖에 피청구인이 행한 심사나 감액결정에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 다른 객관적인 자료나 구체적 사정도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 사건 처분이 위법·부당하다고 할 수 없다. 7. 결 론 그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 없으므로 청구인의 청구를 받아들이지 않기로 하여 주문과 같이 재결한다.