의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2004. 9. 3. 청구인이 급성 림프구성 백혈병의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받던 중 사망한 청구외 서○○에 대해 청구한 의료급여금액 중 위 서○○의 치료에 사용된 ○○글로불린(주) 중 일부 투여액에 대한 금액 809,023원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 2004. 9. 9. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인의 이의신청을 거부하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 서○○은 2001년 11월 경 급성 림프구성 백혈병 진단을 받았으나 적절한 치료로 완전 관해(remission)된 이후 2004년 다시 재발하여 청구인의 병원에 내원하자 청구인은 관해유도 항암화학요법을 시행하였으나 관해가 되지 않자 더 강력한 항암화학요법을 시행하였던 점, 위 환자는 항암치료에 따른 골수억제, 심기능 장애 및 복통이 발생하여 1ㆍ2차 항생제를 사용하였으나 증상이 호전되지 않고 절대호중구수와 혈소판, 헤모글로빈 수치가 생명에 지장을 주는 정도로 감소하여 청구인은 수혈과 함께 항균제를 사용하였으나 효과가 없이 발열이 계속되어 보험기준 외의 고 용량의 ○○글로불린(주)를 사용할 수 밖에 없었던 점 등을 고려하면 이에 대한 피청구인의 의료급여비용 감액조정기각결정처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, ○○글로불린(주)에 대한 식품의약품안전청 허가사항(보건복지부고시 제2003-28호)을 보면 면역기능이 저하된 환자 중 면역억제요법 또는 항암제를 투여 중인 환자의 감염증으로 인해 항생제, 항균제 및 항바이러스제 등에 반응하기 어려운 경우 진료 의사의 판단하에 적정한 용량을 투여하되 그 용량은 1일 5g으로 7일(총 35g 범위내)까지 요양급여로 인정한다고 규정함에 비추어 청구인은 위 서○○에 대하여 2004. 6. 13.부터 2004. 6. 17.까지 ○○글로불린(주)를 1일 16g씩 5일 동안 총 80g을 투여하였기 때문에 고시기준이 인정하고 있는 35g을 뺀 나머지 45g에 해당하는 1g짜리 5개와 2.5g짜리 16개를 심사ㆍ조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 서○○(여, 9세)은 2001. 11. 9. 급성 림프구성 백혈병의 진단을 받았으나 동년 12월 18일 완치된 병력이 있던 자로서, 2004. 2. 23. 복통과 함께 위 백혈병이 재발하여 백혈병, 폐렴(pneumonia), 흉막 산출액(pleural effusion) 등의 진단을 받고 청구인의 병원에 입원하여 "2004. 2. 27.～ 2004. 3. 25. 기간 동안 재유도(reinduction)항암화학요법치료 및 항생제(tazo, ise, mero 등) 치료 등을 실시하였으나 감염증으로 인한 고열 및 복통 및 출혈이 지속되고 감염지수(CRP)가 높아지자 청구인은 2004. 6. 13.～ 2004. 6. 17. 기간동안 1일 16g의 ○○글로불린 주사제(IVIG)를 투여하였으며, 위 서○○ 고열과 폐렴이 지속되다가 2004. 7. 14. 사망하였다. (나) 피청구인은 2004. 9. 3. 청구인이 급성 림프구성 백혈병의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받던 중 사망한 청구외 서○○에 대해 청구한 의료급여금액에 대하여 심사하면서, 보건복지부고시 제2003-28호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따르면 면역기능이 저하된 환자 중 면역억제요법 또는 항암제 투여 중인 환자의 감염증으로 항생제, 항균제 및 항바이러스제 등에 반응하기 어려운 경우 요양급여를 인정하되 그 용량은 5g/day×7일(총 35g 범위내)까지 인정되도록 하였기 때문에 위 서○○의 치료에 사용된 ○○글로불린(주) 중 일부 투여액에 대한 금액 809,023원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정 하였다. (다) 청구인 소속 의사인 청구외 박○○의 의견서에 따르면, 백혈병이 재발한 위 서○○에게 유도 항암화학요법치료를 하였으나 관해가 되지 않아 다시 더 강력한 항암화학요법을 시행하였으며, 서○○은 항암치료에 따른 골수 억제와 심기능 장애가 심한 상태였고 고열(fever)이 발생하고 복통을 호소하여 1ㆍ2차 항생제를 투여하였으나 증상이 호전되지 않았고 절대호중구수와 혈소판, 헤모글로빈 수치가 생명에 지장을 주는 정도였으므로 수혈을 병행하면서 고열과 복통을 통제하였고, 항균제를 사용하였으나 증상이 가라앉지(subside) 않아 ○○글로불린 주사제(IVIG)를 투여하였다고 기재되어 있다. (라) 피청구인이 이 건 처분을 하면서 근거로 제시한 보건복지부고시 제2003-28호에 따르면, ○○글로블린(주)는 면역억제요법 또는 항암제를 투여 중인 환자의 감염증으로 항생제, 항균제 및 항바이러스제 등에 반응하기 어려운 경우나 이식환자(골수이식, 장기이식 등)로서 감염 위험이 있는 자 및 AIDS등 면역기능이 현저히 저하된 질환에 합병된 감염증으로 통상적 치료방법으로 호전되지 않는 경우 등을 대상으로 인정되며, 그 용량은 진료의사의 판단하에 적정한 용량 투여시 5g/day×7일(총 35g의 범위내)까지 요양급여로 인정하도록 규정하고 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 규정하였고, [별표1] 1.의 다.에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 하며 동별표 3.의 가.(2)에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하며 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정되는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 규정하였으며, 보건복지부고시 제2003-28호에 따르면, ○○글로블린(주)의 경우 면역억제요법 또는 항암제를 투여 중인 환자의 감염증으로 항생제, 항균제 및 항바이러스제 등에 반응하기 어려운 경우 등에 인정하되 그 적정용량은 매일 5g씩 7일 동안 총 35g의 범위까지 요양급여로 인정하도록 규정하였으며, 의료급여법시행규칙 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 급성 림프구성 백혈병으로 입원한 청구외 서○○을 치료하는 과정에서 강력한 항암화학요법 및 1ㆍ2차 항생제, 항균제를 사용하였으나 효과가 없이 환자의 발열ㆍ복통이 계속되자 마지막 치료수단으로 보험기준 외의 고 용량의 ○○글로불린(주)를 사용할 수 밖에 없었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면 청구외 서○○이 백혈병으로 항암제를 투여 중인 환자로 그 치료과정에서의 감염증으로 면역체계가 약화되어 항생제, 항균제 및 항바이러스제 등에 반응하기 어려운 경우에 해당되기 때문에 면역력 강화를 위한 ○○글로블린(주)의 투여대상이 되는 것은 인정되나 그 병증이 항암치료, 면역체계 약화, 감염증, 심폐기능 장애, 사망 등 항암치료 환자의 일반적 추이를 따라 진전된 점에 비추어 항암치료에 관한 전문적ㆍ경험적 지식을 갖춘 청구인으로서는 ○○글로불린(주)투여의 한계를 이미 알고 있었음에도 과잉치료를 한 점, 피청구인은 보건복지부고시에 따라 청구인이 위 서○○에게 투여한 총 80g 의 용량 중 보건복지부 고시기준이 인정하고 있는 35g을 뺀 나머지 45g에 대해서만 심사ㆍ조정한 점 등을 고려하면 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.