의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 환자 ○○의 의료급여비용 중 37만 3,030원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2005. 2. 26. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 10. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 환자 ○○의 증상에 따라 경피적 척추성형술을 적절하게 시술하였으므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 경피적 척추성형술의 경우 정상적인 골절치유과정을 기대하기 어려운 경우에 예외적으로 시술하는 것이 일반적인 바, 환자 ○○은 골다공증이 없는 환자로서 정상적인 치유과정을 기대할 수 있어 경피적 척추성형술이 반드시 필요하였다고 볼 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부고시, 중앙심사평가조정위원회의 결정사항, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 이의신청결정서, 소견서, 경과일지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) ○○(남, 1947년생)은 2005. 1. 20.부터 제9흉추 압박골절로 청구인 병원에서 외래진료를 받았고, 청구인은 위 ○○의 압박골절을 치료하기 위하여 경구약으로 4일정도 투약하여도 증상의 호전이 없자 위 ○○을 2005. 1. 25. 입원하게 한 후 2005. 1. 26. 경피적 척추성형술을 시행하면서 Spine bone cement 20g 1개, Needle 1개를 사용하였다. (나) 청구인은 2005. 2. 11. 위 ○○에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인은 2005. 2. 26. 위 의료급여비용 중 경피적 척추성형술 및 Spine bone cement 20g 1개, Needle 1개의 사용에 대한 37만 3,030원의 내용을 감액조정하였다. (다) 이에 대하여 2005. 5. 6. 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 10. 11. 환자 ○○은 골다공증이 없는 환자로 정상적인 치유과정을 기대할 수 있으므로 청구인의 경피적 척추성형술 시술 및 Spine bone cement 20g 1개, Needle 1개의 사용이 의료급여적용기준에 부합하지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1 제1호가목ㆍ다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동표 제4호의 규정에 의하면,치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능 효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요 적절하게 사용한다고 되어 있으며,「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사한 경우에는 당해 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 보아야 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 환자 ○○은 2005. 1. 26. 제9흉추 압박골절에 대한 치료를 위하여 청구인 병원에서 수술한 사실이 분명하나, 일반적으로 경피적 척추성형술은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로서 MRI검사, CT검사 및 동위원소 검사 등에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 또는 단순방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우 등에 인정되고 있는바, 위 ○○의 경우 2005. 1. 20.부터 2005. 1. 26.까지의 외래진료 및 입원경과 기록상 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절이 인정되지 아니하는 환자임이 확인될 뿐만 아니라 정상적인 치유과정을 기대할 수 있었던 것으로 확인된 점에 비추어 볼 때 경피적 척추성형술 및 Spine bone cement 20g 1개, Needle 1개의 사용이 반드시 필요하였다는 의학적 타당성이 인정되지 아니하고, 그 밖에 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이나 오류가 있다고 인정할 만한 다른 객관적인 자료나 구체적 사정도 없는 점 등을 고려하여 볼 때 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.