의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애로 진단받은 강△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 척추 추간판제거술을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 추간판제거술 및 마취료에 대한 의료급여비용 61만 5,195원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 28. 수술 전 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증의 증거가 확인되지 않는다는 이유로 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 추간판 장애로 이전에 2차례 수술을 받았으나 통증이 계속되어 입원 10일 전부터 보행이 어려운 상태가 되어 입원한 환자로, 이학적 검사상 우측 제4-5요추 신경 감각 둔화, 우측 무지 신전건의 약화 및 근전도 검사상 제5요추 및 제1천추 신경근에 병변이 보였으며 보전적 치료에도 증상의 호전이 없어 추간판제거술을 시행하였는바, 수술이 불가피한 상황이었음에도 불구하고 이 건 진료에 대해 심사조정하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인이 제출한 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간에 추간판탈출증이 확인되지 아니함에도 불구하고 청구인은 추간판제거술을 시행하였는바, 이에 대해 심사조정하였으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보서, 이의신청결정서, 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 62세이던 남자 환자로서 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애로 진단받고 1998년 및 2002년 두차례 추간판제거술을 시행받았으나, 통증이 심해져 2004. 7. 15. 청구인 병원에 입원하여 추간판제거술을 시행받았다. (나) 청구인이 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 26. 추간판제거술 및 마취료에 대한 의료급여비용 61만 5,195원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 28. 수술 전 요추부 CT 상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증의 증거가 확인되지 않는다는 이유로 이의를 인정할 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2005. 3. 7. 처분서를 수령하였다. (다) 이 건 진료에 대한 2005. 10. 27. 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항에 의하면, 이 건 환자는 1998년과 2002년 3월 추간판탈출증으로 2회 수술을 받은 환자로, 요추 제4-5간의 추간판탈출증의 진단 하에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행한 동 건은 관련 자료 검토결과 증상이 경미하여 CT 상 제4-5요추간 추간판탈출증이 확인되지 아니하므로 기 심사대로 추간판제거술 및 마취료는 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 이 건 진료에 대한 2005. 10. 27. 지역심사평가위원회 제11분과 결정사항에 의하면, 이 건 환자에 대하여 요추 제4-5간의 추간판탈출증의 진단 하에 척추후궁절제술 및 추간판제거술을 시행한 동 건은 관련 자료 검토결과 증상이 경미하여 CT 상 제4-5요추간 추간판탈출증이 확인되지 아니하므로 기 심사대로 추간판제거술 및 마취료는 인정하지 아니한다고 되어 있는 점을 고려할 때, 청구인의 이 건 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.