의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 최○○에게 경피적 관상동맥확장술을 시행하면서 사용한 풍선튜브(balloon catheter) 1개에 대한 의료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 16. 그 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2003. 4. 11. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 최○○은 2000년 12월경 불안정성 협심증으로 청구인 병원에서 풍선확장술과 우관상동맥 원위부에 스텐트 삽입술을 받고 퇴원하여 통원치료를 받던 중 흉통이 재발하여 2002. 8. 9. 재입원한 환자로서, 관상동맥조영 촬영을 한 결과, 우관상동맥 원위부에 기삽입된 스텐트 내의 재협착으로 2.75mm 커팅풍선튜브(cutting balloon catheter)를 사용하여 성공적으로 확장술을 시행하고, 동일혈관의 근위부에 새로운 병변으로 95%의 협착이 확인되어 2.5mm 풍선튜브(bollon catheter)를 사용하여 혈관확장술을 시행한 후, 스텐트를 삽입하였으므로 피청구인이 그에 대한 의료급여비용 중 풍선튜브(balloon catheter) 1개에 대한 의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 영상자료 등을 검토한 결과, 위 최○○의 우관상동맥 원위부에 기삽입된 스텐트 재협착 부위에 2.75mm 커팅풍선튜브(cutting balloon catheter)를 사용하여 확장술을 시행한 후, 동일혈관 근위부에 새로운 협착이 있었다면 원위부에 사용한 위 커팅단풍선튜브로도 충분히 확장술을 시행할 수 있었음에도 풍선튜브 1개를 다시 사용한 것은 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다고 판단되어 이에 대한 의료급여비용을 심사조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 최○○(입원당시 56세, 여)은 불안정성 협심증으로 스텐트 삽입술을 받았던 환자로서 흉통이 재발하여 2002. 8. 9. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2002. 8. 13. 위 최○○의 우관상동맥 원위부(혈관 직경 2.5mm)에 기삽입된 스텐트 내의 재협착이 90%여서 직경이 2.75mm인 커팅풍선튜브(cutting balloon catheter)를 사용하여 확장술을 시행하였으며, 동일혈관 근위부(혈관 직경 3.4mm)에 새로운 병변으로 협착이 95%임이 확인되어 직경이 2.5mm인 풍선튜브를 사용하여 확장술을 시행한 후, 잔여협착이 50%여서 직경이 3.0mm인 스텐트를 삽입하였다. (다) 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 사용하는 풍선튜브의 인정개수에 대하여 진료심사평가위원회가 1998. 11. 27.자로 심사한 사례에는 풍선튜브(Balloon Dilatation Catheter)는 왼쪽과 오른쪽 관상동맥(Coronary Artery)에 각각의 병소가 있거나, 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일 부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 경피적 관상동맥확장술을 시행할 경우에는 합병증의 발생가능성 등으로 일자를 달리하여 시행하였다고 하더라도 시술일자를 불문하고 직경이 0.5mm 이상 차이 나는 풍선튜브가 별도로 필요한 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 오른쪽 관상동맥에 2개 범위내, 왼쪽 관상동맥에 2개 범위내로 각각 인정하되, 모두 합하여 최대 4개 범위내로 인정한다고 되어 있다. (라) 피청구인은 위 최○○의 관상동맥 원위부와 근위부에 하나의 풍선튜브를 사용하여 각각 확장술을 할 수 있었음에도 2개의 풍선튜브를 사용한 것은 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2002. 11. 16. 풍선튜브 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2003. 4. 11. 이를 수령하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 최○○의 우관상동맥 원위부(혈관 직경 2.5mm)에 기삽입된 스텐트 내의 재협착이 90%여서 직경이 2.75mm인 커팅풍선튜브(cutting balloon catheter)를 사용하여 확장술을 시행하였으며, 동일혈관 근위부(혈관 직경 3.4mm)에 새로운 병변으로 95%의 협착이 있어 직경이 2.5mm인 풍선튜브를 추가로 사용하여 확장술을 시행하였으나, 위 우관상동맥 근위부는 혈관 직경이 3.4mm로서 위 우관상동맥 원위부(혈관 직경 2.5mm)에 사용하였던 커팅풍선튜브로 확장술을 시행하는데 지장이 있는 것도 아니었음에도 추가로 고가인 풍선튜브를 사용한 것은 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 뿐만 아니라, 경피적 관상동맥술에 사용되는 풍선튜브의 인정개수에 대한 위 진료심사평가위원회위 심사사례(직경이 0.5mm 이상 차이 나는 풍선튜브가 별도로 필요한 경우에 한하여 의사의 진료소견서를 첨부한 경우 2개의 범위 내에서 인정)에도 적합하였다고 볼 수 없으므로 피청구인이 풍선튜브 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.