의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 우상완골경부의 분쇄골절로 입원하여 진료를 받던 청구외 서○○에 대하여 체외고정재료대(ilizarov system)를 사용하여 골절고정을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 서○○에게 체외고정재료대를 사용하여 체외금속고정술을 시행한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 4. 3. 척추고정재료대에 대한 의료급여비용 160만2,337원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 서○○는 상완골경부와 골두를 침범하는 심한 분쇄골절이 있으며 관혈적정복술이나 인공골두치환술 실시가 어려운 상태에서 의사소견상 가장 이로운 치료법선택으로 체외금속고정술을 시술한 경우로 이에 사용된 체외고정재료대에 대한 의료급여비용은 인정되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 서○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 위 서○○의 상완골경부골절상태는 관절내복잡골절(Intra-articular comm.Fx)도 아니고 개방성골절도 아님이 확인되므로 심사지침에 비추어 볼 때 그 의료급여비용을 인정하기 곤란하고, 또한 골절양상이 핀으로 고정후 석고붕대 또는 합성캐스트등으로 고정하는 것이 비용효과적인면에서 타당하다고 사료되므로 체외금속고정술을 사지골절도수정복술로 조정하면서 체외금속고정재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 서○○는 73세의 남자환자로서 2002. 10. 22. 우상완골경부의 분쇄골절로 진단되어 청구인 병원에 입원하여 진료받다가 2002. 10. 29. 체외금속고정술을 시행하였다. (나) 청구인의 위 서○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 서○○의 상완골경부골절상태는 관절내복잡골절도 아니고 또한 개방성골절도 아닌 점을 감안할 때 심사지침에 비추어 그 의료급여비용을 인정하기 곤란하고, 골절양상이 핀으로 고정후 석고붕대 또는 합성캐스트등으로 고정하는 것이 고정하는 것이 비용효과적인면에서 바람직하므로 체외금속고정술시 사용한 체외금속고정재료대에 대한 의료급여비용을 인정할 수 없다는 이유로 2003. 4. 3. 이에 대한 의료급여비용 160만2,337원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (다) 진료심사평가위원회의 1992. 2. 18.자 골절상병에 체외고정재료대(ilizarov system)의 적응증에 대한 결정사항에 의하면 체외고정재료대는 ①관절내복잡골절(Intra-articular comm. Fx)(Knee, ankle, wrist, elbow) ②간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적으로 사용시 인정하기로 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 서○○의 상완골경부골절상태는 관절내복잡골절도 아니고 개방성골절도 아님이 확인되므로 심사지침에 비추어 볼 때 그 급여비용을 인정하기 곤란하고, 또한 골절양상이 핀으로 고정후 석고붕대 또는 합성캐스트등으로 고정하는 것이 비용효과적인면에서 적정한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 환자에게 관혈적정복술이나 인공골두치환술 실시가 어렵다고 판단하고 환자에게 가장 이로운 치료법인 체외금속고정재료대를 사용하여 체외금속고정술을 시행하였다는 이유만으로 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.