의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추관협착증 및 척추불안정증의 상병으로 진단되어 입원하여 진료를 받던 청구외 신○○에게 제4-5요추(L4-5) 및 제1천추(S1) 사이에 척추후궁절제술 및 기기사용척추고정술을 시술하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 신청하자, 피청구인은 2003. 3. 4. 제4-5요추간의 척추후궁절제술에 대한 의료급여비용은 인정하되, 제5요추-제1천추간에는 협착(stenosis)이나 불안정성(instability) 소견을 인정하기 어려워 제5요추-제1천추간의 척추후궁절제술 비용 및 수술재료중 일부(screw set 2개, cross link set 1개)에 대한 의료급여는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 그 의료급여비용 1,753,638원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 6. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○가 고령으로 오랫동안 하배부 동통 및 하지 방사통 등을 호소하고, 방사선 측방사진상 제4-5요추 전위 및 제5요추-제1천추 후방전위로 후만증(위굽음증)이 관찰되며, 연령 및 건강상태에 비추어 볼 때 재수술이 곤란한 상황에서 제5요추-제1천추간에는 그 정도가 작다 하더라도 퇴행성 변화가 없는 것은 아니었고, 수술을 하지 않았을 경우 통증이 잔존할 것으로 예상되며, 이러한 사정을 종합하여 볼 때 위 신○○는 제4-5요추 전방전위와 그로 인한 2차적 변화로 제5요추-제1천추간의 후방전위(retrolisthesis)가 발생하여 명백한 불안정성 척추, 후만증이 초래된 것으로 보아 1차 병변과 함께 2차 변병도 함께 치료하는 것이 바람직하여 이 건 수술을 하게 된 것이므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 신○○의 경우 제4-5요추간의 수술은 인정되나 방사선 사진상 제5요추-제1천추간의 협착(stenosis)이나 불안정성(instability)을 의심할 만한 소견이 확인되지 않고, MRI상 제5요추-제1천추사이에 척추간 협착의 정도가 미미하여 광범위한 감압술이 필요한 상태였다고 볼 수 없어 청구인의 전반적인 진료내역과 관련규정 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 참조하여 위 신○○에 대한 척추후궁절제술 수술료중 제4-5요추간의 수술료는 인정하고 제5요추-제1천추간 수술료와 그 재료대 일부를 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○(입원 당시 70세, 여)는 척추관협착증 및 척추불안정증의 상병으로 청구인 병원에 입원한 자로서 청구인은 2002. 9. 9. 위 신○○에게 제4-5요추 및 제1천추간 척추후궁절제술 및 기기사용척추고정술을 시술하였다. (나) 청구인이 위 신○○에 대한 의료급여비용(척추후궁절제술 수술료 및 재료대 등) 6,000,130원을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 제출한 방사선 사진상 위 신○○의 제4-5요추간에서는 불안정성을 의심할 수 있는 소견은 관찰되나, 제5요추-제1천추간은 불안정성을 의심할 수 있는 소견은 확인할 수 없고, MRI상에서 제5요추-제1천추간에서의 척추간의 협착 정도가 미미하여 광범위한 감압술이 필요한 상태로 볼 수 없음에도 제5요추-제1천추간에도 척추후궁절제술을 한 것은 인정할 수 없다는 이유로 척추후궁절제술 수술료의 50%(174,518원) 및 제5요추-제1천추간 수술에 사용된 수술재료(XIA screw set 2개, cross link set 1개)의 재료대 1,579,120원 등 모두 1,753,638원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 6. 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 중앙진료심사평가위원회는 2003. 11. 3. 위 신○○는 MRI상 제5요추-제1천추간 척추관의 협착 정도 미미하고, 환자의 증상이 편측에 국한된 점으로 보아 광범위한 감압술이 필요한 상태라고 볼 수 없으며, 또한 굴신 방사선 사진상 제4-5요추간에서는 불안정성을 의심할 수 있는 소견이 관찰되나, 제5요추-제1천추간에서는 일반적인 재 안정화된 분절의 경우처럼 추간간격의 협소는 있지만 불안정성을 의심할 수 있는 소견을 확인할 수 없으므로 제5요추-제1천추간에 시행한 척추후궁절제술 및 재료대는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 환자의 MRI상 제 5요추-제1천추간은 척추간의 협착 정도가 미미하고, 환자의 증상이 편측에 국한된 점으로 보아 광범위한 감압술이 필요하였다는 것은 인정하기 어렵다는 결정을 하였고, 또한 굴신 방사선 사진에서 제4-5요추간에서는 불안정성을 의심할 수 있는 소견이 관찰되나, 제5요추-제1천추간은 일반적인 재 안정화된 분절의 경우처럼 추간간격의 협소는 있지만 불안정성을 의심할 수 있는 소견을 확인할 수 없어 위 신○○에 대한 척추후방고정술을 시술하고 수술재료(XIA screw set 2개, cross link set 1개)를 사용하여야 할 만한 특별한 임상증상이 있었다고 인정되지도 아니하므로, 청구인이 이 건 의료급여가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이고, 또한 피청구인의 이 건 처분에 달리 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.