의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 조○○의 급성림프구성백혈병을 치료하기 위하여 행한 신선동결혈장(FFP), 혈소판제제 등의 수혈 중 일부가 의료급여 적용기준 등을 초과하였다는 이유로 2003. 5. 13. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 8. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 조○○는 지속적인 혈구감소증(cytopenia)과 파종성혈관내응고(DIC)로 CBC, PT/APTT, fibrinogen을 f/u(follow-up)하면서 여과백혈구제거혈소판과 혈소판 페레시스, 신선동결혈장, 동결침전제제를 수혈 받으며 치료를 지속하여 비용을 청구한 것인데, 피청구인은 1일당 한정된 수혈량만 인정할 수 있다는 이유로 일부 비용을 조정하였는 바, 수혈은 환자의 상태변화에 따라 관리되어야 하는 것이지 이를 1일을 기준으로 한정한다는 것은 불가능하다고 판단되고, 청구인이 위 조○○에게 행한 치료는 꼭 필요한 조치였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 급성백혈병의 혈구감소증(cytopenia) 상태에서 다량 투여된 혈소판 인정여부와 관련한 결정례에 의하면 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 혈소판 농축액 1일 8Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 1회 인정하고, 2만/㎣ 이하인 경우는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 2회 인정하도록 하고 있는 바, 위 조○○에 대하여 행한 진료내역에 의하면, NK T-lymphoma는 예후가 나쁘고 파종성혈관내응고(DIC)가 흔히 발생하는 질병이나 파종성혈관내응고(DIC)의 초기치료는 low dose heparin 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 파종성혈관내응고(DIC)의 일반적인 치료순서에 해당한다고 보기 곤란하며, 수혈량도 과다하다고 판단되어 이를 심사ㆍ조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격 여부 가. 관계법령 행정심판법 제18조제1항 나. 판 단 (1) 제출된 자료와 기록에 의하면, 청구인이 청구외 조○○의 급성림프구성백혈병을 치료하기 위하여 한 신선동결혈장(FFP), 혈소판제제 등의 수혈 중 일부가 의료급여 적용기준 등을 초과하였다는 이유로 행한 피청구인의 감액조정에 대하여 이의를 신청하자, 피청구인은 2003. 8. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인의 접수기록부 및 행정심판청구서에 의하면 청구인은 위 통지를 2003. 8. 22. 수령하였으며, 피청구인의 행정심판접수기록에 의하면 2003. 11. 21. 이 건 행정심판을 접수한 사실을 각각 인정할 수 있다. (2) 살피건대, 행정심판법 제18조제1항에 의하면, 행정심판의 청구는 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 제기하여야 한다고 규정하고 있는 바, 여기에서 "처분이 있음을 안 날"이라 함은 당사자가 통지ㆍ공고 기타의 방법에 의하여 당해 처분이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날을 의미하기는 하나, 처분을 기재한 서류가 당사자의 주소지에 송달되어 사회통념상 처분이 있음을 알 수 있는 상태에 놓여진 경우에도 반증이 없는 한 그 처분이 있음을 알았다고 추정할 수 있다 할 것이다. 그런데, 위 인정사실에 의하면 청구인이 이 건 처분서를 2003. 8. 22. 수령ㆍ접수한 이상 동 처분서가 청구인의 지배권 내에 들어가 사회통념상 처분이 있음을 알 수 있는 상태에 놓여졌다고 인정하는 것이 상당하다고 할 것이고, 달리 청구인이 이 건 처분이 있음을 알 수 없을 만한 특별한 사정이 있었다는 반증도 없으므로, 청구인이 이 건 처분서를 수령한 2003. 8. 22. 이 건 처분이 있었음을 알았다고 보아야 할 것이다. 그렇다면, 이 건 행정심판 청구는 처분이 있음을 안 날인 2003. 8. 22.부터 90일이 경과하여 제기되었음이 분명하므로, 행정심판법 제18조제1항의 규정을 위반한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 의결한다.