의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 박○○에 대한 의학관리료 452,320원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 10. 2. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 1. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 박○○는 1990년 ○○병원에서 결절다발동맥염으로 인한 만성신부전증으로 진단을 받은 후 1995년부터 일주일에 3차례의 혈액투석을 받아오다가 1997년 근육이완증 같다는 이야기를 들었으나 별다른 처치 없이 지내던 중 내원 1달 전 배통(back pain)이 심해져 입원한 환자로 입원당시에는 배통의 원인이 요추간판탈출증으로 정형외과에서 진단 후 수술불가 판정을 받고 물리치료와 진통제 복용 및 주사제까지 맞았으나 전혀 통증조절이 되지 않아 2002. 3. 21. 신경생리검사를 실시한 결과 운동신경원질환의 가능성과 근위축증 진단을 보여 통증조절을 위해 2002. 4. 6. 척추미측차단술을 시행한 후 지속적인 통증조절과 투석요법을 시행하였는 바, 자력보행이 전혀 불가능한 환자를 퇴원조치하기에는 불가하였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 박○○의 장기입원료 중 2001. 12. 6.부터 2002. 3. 21.(106일)까지는 기심사시 인정하였으며, 이 건 청구사건은 2002. 3. 22.부터 2002. 5. 4.(44일)까지의 분리 청구분으로 동 청구기간 중의 진료내역은 배통이 지속되고 주 3회의 혈액투석을 하는 상태로 2002. 3. 21. 신경전도검사를 시행한 결과 운동신경원질환을 배제할 수 없다고 하였으나 2002. 4. 3. 신경과 협진결과 운동신경원질환은 아니라고 하였음이 확인되고, 정형외과 협진결과는 오히려 통증을 유발할 수 있다고 하였으며, 단지 진통제 투여 및 2002. 4. 6. 척추미측차단술만 실시하였음이 확인되는 바, 이는 외래에서도 진료가 가능하다고 판단되고 그 외 특별한 처치내역이 확인되지 않으며 가정간호 등으로도 보존적치료가 가능하다고 판단되고 경과기록지도 3일에 한번 정도씩 기록함은 질병치료에 대한 직접행위와 의무기록 및 진료계획 등의 간접행위를 하였다고 보기에는 무리가 있으므로 동기간(44일) 동안의 의학관리료를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○는 입원당시 44세인 남자환자로서 배통(Back pain)으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 박○○에 대하여 신부전을 동반한 고혈압성 신장질환, 요추골 및 기타 추간판장애 등의 소견으로 2001. 12. 6. - 2002. 5. 21.까지 입원 치료하였고, 2001. 12. 6. - 2002. 3. 21.까지의 입원료 및 2002. 3. 22. - 2002. 5. 4.까지의 입원료를 각각 심사청구하였다. (나) 피청구인은 청구인의 위 박○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 진료기록부 등을 검토한 결과 2001. 12. 6. - 2002. 3. 21.(106일)까지의 입원료는 기심사시 인정하였고, 2002. 3. 22. - 2002. 5. 4.(44일)까지의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정하고 44일간의 의학관리료 452,320원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 2. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (다) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 제6호의 규정에 의하면, "가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다. 나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다."고 규정되어 있고, 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호, 2000. 12. 30.)에 의하면, "1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자진료보조 행위 등의 비용 포함. 3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함."으로 되어 있다. (라) 담당의사의 소견서에 의하면, "말기 신부전증 및 근 위축 등의 질환으로 자력 보행이 전연 불가능한 환자가 대체수단이 없는 상태 하에서 퇴원하여 투석요법을 시행하는 것은 비인간적인 처사로 사료되고, 자동 휠체어 등의 보조수단이 없는 2중 병고에 시달리는 환자에게 입원의 기회를 박탈할 수는 없는 것으로 사료됨."으로 기재되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 적확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 박△△가 입원치료 받은 2002. 3. 22. - 2002. 5. 4.까지는 진통제 투여 및 척추미측차단술만 실시하였음이 확인되고 그 외 특별한 진료내역이 확인되지 않으며, 경과기록지도 3일에 1번 정도 기록함에 비추어 볼 때, 위 기간에 병원에 입원하여 진료한 것이 적정한 진료라고 보기는 어려우므로 위 박□□에 대한 의학관리료는 위 고시 및 규칙 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.