의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증 상병으로 진단되어 청구인 병원에 입원한 청구외 배○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술 등을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 수술재료(stent 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 203만 1,600원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 12. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 의식소실을 주소로 내원한 청구외 배○○에게 관상동맥조영술상 좌전하행지중간부위(m-LAD)와 1st Diagonal Branch 직하방부위에 완전폐쇄가 있어 풍선확장술을 시행하였으나, 그 후 유의한 잔존협착 및 나사형 박리(Spiral Type Dissection)소견이 보였고 Distal Vessel이 공급하는 심근층(Myocardial Territory)이 넓어 역할이 큰 혈관으로 이 경우 스텐트(stent)의 삽입이 반드시 필요하다고 판단되어 스텐트삽입술을 시행하였으며 이후 환자는 양호한 경과를 보였는 바, 위 배○○은 운동부하 검사상 뚜렷한 허혈의 소견이 있어 심근 허혈성 상태를 해소하는 것이 필수적이었는데 관상동맥조영술상 심근허혈의 원인이 우관상동맥으로부터의 측부 혈행을 동반한 좌전하행지의 완전폐색 병변으로 혈액공급이 원활하지 못하여 심근 허혈성 상태가 온 것으로 보이는 점, 만성 완전폐색병변은 복잡 병변의 하나로 본 환자에게서도 풍선확장시술만으로는 수차례의 풍선확장 후에도 좌전하행지 원위부의 혈류가 거의 없었고 복잡관상동맥박리가 동반되어 좌전하행지의 재관류와 관동맥박리의 확산을 막기 위해 스텐트시술은 꼭 필요한 시술이라고 할 것인 점, 스텐트시술 전 혈류와 스텐트삽입술 후 혈류에는 현격한 차이가 있어 스텐트삽입이 뚜렷한 효과를 보였다고 보이는 점, 잔존박리라고도 보일 수 있는 스텐트 직상부의 선상충만결손부위는 스텐트로 커버된 부위까지 연결되어 있어 잔존박리로 보기는 어렵고 스텐트 직상부의 경미한 잔존협착으로 생각되며 여하튼 스텐트의 효과를 부인할 수 있는 병변은 아닌 점 등에 비추어볼 때, 경피적 혈관성형술(PTCA)의 효과가 확실하지 않다는 피청구인의 심사평가는 적절하지 못하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 청구외 배○○에 대하여 관상동맥조영술(Coronary Angiogram)을 시행한 결과 3 vessel Disease With m-LAD Total Occlusion, Collateral Gr2 From RCA로 확인되어 위 배○○에게 풍선확장술(Ballooning : 2.5×20)을 한 후 잔존협착율이 68%로 스텐트시술(Stent : 2.5×20)을 시행한 것이 확인되고 의사소견서에서는 스텐트삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 주장하였으나, 청구인이 제출한 관상동맥조영술(Coronary Angiogram) 영상자료(Cd Film)를 검토한 결과, 스텐트(Stent)가 삽입된 직상부위에 잔존박리(Dissection)가 남아 있는 것으로 확인되어 스텐트(Stent)삽입은 불충분한 시술로 판단되므로 경피적관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하되 재료대(Stent 1개)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 심사청구사유서, 관상동맥조영 보고서, SUMMARY SHEET, 간호기록지, 중앙심사평가조정위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 배○○은 53세 된 여자환자로 2003. 1. 3. 의식소실을 주소로 청구인 병원에 내원하여 협심증 등 상병으로 진단받고 입원한 후 진료를 받다가 2003. 1. 15. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 배○○에 대하여 관상동맥조영술상 좌전하행지중간부위(m-LAD)와 1st Diagonal Branch 직하방부위에 완전협착(Total Occlusion)이 있어 풍선확장술(Ballooning : 2.5×20mm)을 하였으나, 잔존협착율이 68%라는 이유로 2003. 1. 10. 스텐트시술(Stent : 2.5×20mm)을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인의 위 배○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 203만 1,600원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 11. 20. 청구인의 이 건 처분을 하였다. (라) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (마) 이 건에 대한 중앙심사평가조정위원회의 2004. 5. 3.자 결정사항에 의하면, 좌전하행지(LAD)에 완전협착(Total Occlusion)이 있어 풍선확장술을 한 후 잔존협착이 68%가 있으면서 관상박리(Coronary Dissection)가 발생하여 스텐트(Stent) 1개를 삽입한 경우로 의사소견서상에는 스텐트(Stent) 삽입직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 관상동맥조영술(Coronary Angiogram) 영상자료를 검토한 결과, 스텐트(Stent)가 삽입된 직상부위에 잔존박리(Dissection)가 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 수기료는 경피적관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하며 재료대(스텐트 1개)는 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항에 근거한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 잔존박리라고도 보일 수 있는 스텐트 직상부의 선상충만결손부위는 스텐트로 커버된 부위까지 연결되어 있어 잔존박리로 보기는 어렵고 스텐트 직상부의 경미한 잔존협착으로 생각된다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 배○○이 좌전하행지(LAD)에 완전협착(Total Occlusion)이 있어 풍선확장술을 하였는데 그 후 잔존협착이 68%가 있고 관상박리(Coronary Dissection)가 발생하여 스텐트(Stent) 1개를 삽입하는 시술을 하였으나, 청구인이 제출한 관상동맥조영술(Coronary Angiogram) 영상자료를 비교하여 볼 때 스텐트(Stent)가 삽입된 직상(Proximal)부위에 잔존박리(Dissection)가 남아 있어 스텐트(Stent)로 충분한 커버가 이루어지지 않아 효과적인 시술로 판단할 수 없어 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였는 바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.