의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 혈우병적관절증 환자인 청구외 배○○에게 좌측슬관절전치환술을 시행하면서 수술전후에 그린모노주 250단위(IU, 이하 "그린모노주"라 한다) 총 420개를 투여한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 그린모노주 37개(정형외과 진료분 28개, 소아과 진료분 9개)에 대한 의료급여비용 542만3,904원(정형외과 진료분 410만4,576원, 소아과 진료분 131만9,328원)은 의료급여비용 인정기준에 맞지 않는다는 이유로 2002. 11. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였으며, 청구인은 2003. 4. 25. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 배○○은 평소 혈우병적관절증 환자로 좌측슬관절전치환술을 위해 입원하였는 바, 2002. 8. 5. 실시한 검사상 PT/PTT(응고시간) 106%/83sec, FⅧ(항응고제8인자) 1%이하, FⅨ(항응고제9인자) 80%로 검사되고, 관절출혈을 호소하여 출혈이 의심되므로 그린모노주 40-50iu/kg/2회/일(28개) 투여하였고, 이후 PT/PTT 100%/35sec, FⅧ 79%이하, FⅨ109%로 검사되어 수술전 FⅧ 100% 유지하기 위하여 2002. 8. 6.에도 동일한 양의 그린모노주를 투여한 후 2002. 8. 7. 좌측슬관절치환술을 시행하였으며, 수술 후 2002. 8. 8.부터 복잡운동치료 등 물리치료가 필요한 상황에서 지속적인 슬관절통과 삼출, 헤모박으로 출혈이 지속되어 FⅧ 100%를 유지하기 위해 그린모노주 50iu/kg/2회/일(28개)를 2002. 8. 10.까지 투여하였고, 이후 20iu/kg/2회/일(12개)까지 투여감량하던 중 수술부위에 부종과 통증이 발생되었는데, 혈우병 환자에서의 통증은 관절강내와 근육내 출혈의 초기증상이므로 출혈의 가능성이 배제되지 않아 증상이 심화되기 전에 35iu/kg/2회/일(20개)로 증량하여 2002. 8. 20.까지 투여한 후 환자와 보호자가 불안해하고, 혈관절증이 우려되어 소아과로 전과하였다. 나. 위 배○○은 소아과로 전과되어 2002. 8. 21.부터 70iu/ kg/일(20개)로 증량투여된 후 상태 점차 호전되어 남아있는 증상은 집에서 치료하기로 하고 2002. 8. 24. 퇴원하였는 바, FⅧ 인자의 반감기가 8-12시간인 점을 감안하면 외과적 수술후 1-2주 동안 FⅧ 인자의 level을 40-50%로 유지시키기 위해서는 20-25iu/kg bid(1일 2회 투여, 반감기가 12시간인 경우) 또는 tid(1일 3회 투여, 반감기가 8시간인 경우) 즉, 40-50iu/kg/일 또는 60-75iu/kg/일까지 사용 가능한 바, 위 배○○의 경우 40iu/kg/일로는 출혈이 심화되어 증상이 심화되기 전에 70iu/kg/일으로 증량투여하는 즉각적인 조치를 하여 출혈에 따른 합병증을 없애고 퇴원시킨 것이다. 다. 혈우병은 일생동안 출혈성 증상이 반복될 수 있는 질환이기 때문에 인자보충요법뿐만 아니라 신체 기능상의 정상화를 유지시키기 위한 재활요법과 가정, 학교 및 사회에 잘 적응할 수 있도록 하는 정신과적 치료 및 사회적응 훈련등의 포괄적 치료가 요구되는 바, 위 배○○의 경우 정형외과 수술 이후 물리치료가 필요한 상황으로 물리치료시 자극에 의해 발생할 수 있는 출혈을 고려한다면 그린모노주 37개에 대한 의료급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 관련자료를 검토한 결과 청구외 배○○은 체중이 68kg으로 2002. 8. 5.과 8. 7.은 FⅧ(항응고제8인자) 1% 및 수술일로 확인되어 실사용량인 그린모노 28개/일을 모두 인정하였으나, 2002. 8. 6.에는 FⅧ검사가 79%로 확인된 사실과 2002. 8. 8.부터 8. 10.까지는 검사시행은 확인되지 않으나 그린모노주의 반감기(8-12시간)임을 고려하여 그린모노주 실사용량 28개/일 중에서 FⅧ 100%를 유지하기 위한 보충용량(50%) 21개/일을 인정하여 그린모노주 28개(7개/일×4)에 대한 의료급여비용을 심사조정하였으며, 2002. 8. 11.부터 8. 18.까지는 FⅧ(항응고제8인자) 30-40% 유지용량인 실사용량(2002. 8. 11.부터 8. 13.까지 14개/일, 8. 14.부터 8. 18.까지 12개/일)을 모두 인정하였고, 2002. 8. 19. FⅧ 57%로 확인되어 2002. 8. 20.까지의 실사용량(20개/일)을 모두 인정하였으나, 2002. 8. 21. 소아과로 전과한 후에는 그린모노주 실사용량(20개/일) 중에서 FⅧ(항응고제8인자) 30-40% 유지용량으로 계산된 17개/일을 인정하여 그린모노주 9개(3개/일×3)에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결과통지서, 그린모노주 투여기록지, 진료심사평가위원회 결정사항(심사사례) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 배○○은 44세된 남자환자로 혈우병성관절증으로 2003. 8. 4.부터 8. 24.까지 청구인 병원에서 입원진료를 받았고, 청구인은 2002. 8. 7. 위 배○○에 대하여 좌측슬관절전치환술을 실시하였다. (나) ‘그린모노주 250단위’는 2000. 3. 6. 전문의약품으로 허가(허가번호 37번)된 의약품으로 허가사항(용법 및 용량)에 의하면, 혈장의 IU/dL, 혹은 정상의 백분율(%)로 표시되는 AHF(항혈우병인자수치 : Anti Hemophilia Factor)에 있어서의 예상되는 in vivo 최고증가는 체중 kg당 투여된 용량(IU/kg)에 2를 배수함으로써 추정할 수 있다고 되어 있다. (다) 청구인이 위 배○○에 대하여 투여한 그린모노주의 사용량 중 피청구인이 인정하지 않은 부분에 대한 내용은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=103150495"> </img> [그린모노 250iu란의 ( )는 피청구인이 인정한 개수임] <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=103152901"> </img> (라) 혈우병환자의 정형외과적 수술에 대한 혈액응고인자 투여기준과 관련하여 ○○정형외과학외회장이 2002. 7. 9. 피청구인에게 제출한 의견에 의하면, 인공 고관절 및 슬관절 전치환술의 경우 투여기준은 다음과 같다. (라) ○○학회 회장은 2002. 7. 4. 피청구인의 의견요청에 대하여 ‘제8응고인자(FⅧ)의 반감기는 8-12시간이므로 응고인자 활성도를 요구치 이상으로 유지하려면 최초 용량의 절반을 8-12시간 간격으로 투여하여야 요구치를 유지할 수 있다’고 회신하였다. (마) 청구인의 위 배○○에 대한 의료급여비용청구와 관련하여 피청구인은 2002. 11. 21. 위 배○○이 8. 6.에는 FⅧ검사가 79%로 확인됨과 2002. 8. 8.부터 8. 10.까지는 검사시행은 확인되지 않으나 그린모노주의 반감기(8시간 기준으로 적용)임을 고려하여 그린모노주 28개 중 FⅧ 100%를 유지하기 위한 보충용량(50%) 21개/일[(50iu/2×68kg÷250iu)×3회≒21개]을 인정하여 그린모노주 28개(7개/일×4)에 대한 의료급여비용 410만4,576원을 감액조정하였고, 2002. 8. 21. 소아과로 전과된 후 8. 23.까지 실사용량 60개(20개/일) 중 FⅧ 30-40% 유지용량으로 계산된 51개(17개/일)[(40iu/2×68kg÷ 250iu)×3회≒17개]만을 인정하여 그린모노주 9개(3개/일×3)에 대한 의료급여비용 131만9,328원을 감액조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의를 제기하자 피청구인은 2003. 4. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였으며, 청구인은 2003. 4. 25. 이를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 중 3.가.(2)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하되, 안정성ㆍ유효성등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 되어 있고, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자물을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있으며, ‘그린모노주 250단위’에 대한 식약청 허가사항(허가번호 37)에 의하면, 혈장의 IU/dL, 혹은 정상의 백분율(%)로 표시되는 AHF에 있어서의 예상되는 in vovo 최고증가는 체중 kg당 투여된 용량(IU/kg)에 2를 배수함으로써 추정할 수 있다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 위 배○○의 경우 체중이 68kg으로 8. 6.에는 FⅧ검사가 79%로 확인됨과 2002. 8. 8.부터 8. 10.까지는 검사시행은 확인되지 않으나 그린모노주의 반감기(8시간 기준)임을 고려하여 그린모노주 실사용량 28개/일 중 FⅧ 100%를 유지하기 위한 보충용량(50%) 21개/일[(50iu/2×68kg ÷250iu)×3회≒21개]를 인정하여 그린모노주 28개(7개/일×4일)에 대한 의료급여비용을 삭감하였고, 2002. 8. 21. 소아과로 전과된 후부터는 FⅧ 30-40% 유지용량으로 계산된 17개/일[(40iu/2×68kg÷250iu)×3회≒17개]로 인정하여 실사용량 20개/일 중에서 9개(3개/일×3일)를 심사조정한 것으로 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.