의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 의료보호환자인 청구외 최○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 스텐트를 사용하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 12. 3. 청구외 최○○의 전반적인 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 치료재료인 스텐트를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 2백4만9천661원을 심사ㆍ조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 4. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○는 1999년 4월경 관상동맥우회로술을 받은 경력이 있는 자로 최근 들어 시작된 흉통으로 2003. 9. 16.부터 8일간 안정성 협심증으로 입원하였고, 9월 19일 혈관성형술 후 스텐트시술을 하였는 바, 심도자술을 시행한 결과 이식부위 혈관의 상태는 비교적 좋으나 매우 큰 Ramus Intermedius가 Subtotal occlusion되어 있어 이로 인하여 흉통이 발생한 것으로 판단한 점 등을 고려하면 치료재료인 스텐트에 대한 의료급여를 불인정한 피청구인의 처분은 위법ㆍ부당한 처분이라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 혈관구경이나 잔여협착 등은 측정자체가 시술하는 의사의 주관적인 판단이나 시야의 각도에 따라 달라질 수 있는데, 청구외 최○○의 중외간지병변이 있는 부위는 Guiding Catheter와 비교하여 보더라도 동 기관에서 기록한 혈관보다 훨씬 가늘고, 특히 Proximal 혈관보다 Distal혈관이 대단히 작고 미만성 병변이라 전체적인 혈류흐름이 좋지 않으므로 스텐트를 삽입한다고 하더라도 재협착율이 높고 약물 및 보존적 치료를 하면서 추후관찰하는 것이 경제적으로 비용효과적인 방법이므로 의료급여비용 2백4만9천661원을 심사 조정한 피청구인의 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조제2항, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 및 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 중 stent에 대한 세부인정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 퇴원요약지, 이의신청 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○는 2003. 9. 16. 청구인 병원에 입원하여 2003. 9. 23. 퇴원하였다. (나) 청구인이 위 최○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 12. 3. 이에 대한 의료급여비용 2백4만9천661원을 심사 조정하였고, 청구인이 2004. 2. 2.자 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 4. 23. proximal혈관보다 distal혈관이 훨씬 작고, flow가 감소되어 있어 효과적 시술로 판단하기 힘들다는 이유로 이를 기각하였다. (2) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 중 스텐트에 대한 세부인정기준(혈관용 금속 스텐트 적응증)에 의하면, 경피적혈관성형술 후 잔여 협착이 35% 이상인 경우로 되어 있으며, 진료심사평가원의 2002. 2. 8. 내과Ⅱ분과위원회의 결정 및 2002. 2. 8. 시행된 풍선확장술 풍선카테타(PTCA Balloon Catheter) 및 스텐트(Stent)인정여부에 대한 보건복지부 행정해석 등에 의하면, 2.5mm 이하의 작은 관상동맥의 경피적관상동맥협착술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 인정되지 않으나, 혈관박리 또는 석회화 병변이 있거나 다른 관상동맥혈관에 모두 폐쇄가 있는 경우 선택적으로 시행하는 것이 타당하다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 스텐트 삽입술을 시행한 위 최○○의 혈관구경은 작은 혈관으로 재협착의 가능성이 높고, 달리 혈관박리 또는 석회화 병변이 있거나 다른 관상동맥혈관에 모두 폐쇄가 있어 스텐트를 삽입하는 것이 타당하다는 사실을 입증할만한 객관적인 자료도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.