의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 특발성 심근병증으로 인한 3혈관 질환으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 전○○에게 지속적 정정맥 혈액여과 및 대동맥내 발룬펌프 등을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 전○○에게 1일 1개 이상의 Filter를 사용하여 수술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 3. 12. 이에 대한 의료급여비용 164만2,410원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 흉통으로 청구인 병원에 내원하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 특발성 심근병증으로 인한 3혈관 질환으로 진단을 받은 위 전○○에 대하여 혈액투석을 시행하려 하였으나 혈압이 60/30 mmhg로 떨어져 응급으로 지속적 정정맥 혈액여과(Continuous Veno Venous Hemofiltration, 이하 "CVVH"라 한다) 및 대동맥내 발룬펌프(Intra-Aortic Balloon Pump) 등을 시행하였고, CVVH 시행 후 응혈 등이 생성되어 헤파린을 투여하려 하였으나 환자의 혈액검사상 출혈성 경향이 높아 헤파린을 투여하지 않고 불가피하게 1일 1개 이상의 Filter를 사용하였는바, 피청구인이 이러한 상황을 고려하지 않고 1일 1개의 Filter로 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 2003. 11. 27.의 경우 위 전○○에게 응혈이 거의 관찰되지 않았음에도 청구인이 Filter를 교환하였다고 기록되어 있고, 실제로 청구인이 청구한 갯수만큼 교환하였다는 기록도 없으며, 또한 대한신장학회의 의견에서도 CVVH의 통상 사용기간은 평균 5.3일로 보고되어 있고, CVVH 치료재료는 응혈이 소량 있을 경우에는 계속사용이 가능하나 응혈 침착이 점차 증가하여 기능을 하지 못해 교환하는 경우에도 헤파린 사용시에는 평균 48～72시간, 헤파린 미사용시에는 평균 12～24시간 정도라고 보고된 점을 고려하면 청구인이 1일 1～4회의 Filter를 교환한 것은 효과적인 시술이었다고 보기에 무리가 있으므로, 피청구인이 1일 1개의 Filter로 심사조정하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 전○○(당시 51세, 여)은 2003. 11. 21. 흉통으로 청구인 병원에 내원하였다가 특발성 심근병증으로 인한 3혈관 질환으로 진단되어 2003. 12. 25.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 2003. 11. 24. 위 전○○에 대하여 대동맥내 발룬펌프를 시행한 후 CVVH를 시작하였고, 동년 11. 25. 응급으로 위전전제술을 시행하였으며, 동년 12. 1. 다시 진단적 개복술을 시행하였고, 동년 12. 9. CVVH를 마치고 동년 12. 10. 기관절개술과 혈액투석을 시행하였는데, 2003. 11. 24.부터 12. 10.까지 17일간 총 31개의 Filter를 사용하였다. (다) 진료심사평가위원회의 전문심사위원은 위 전○○의 진료기록을 검토한 결과, 2003. 11. 27.의 경우 위 전○○에게 응혈이 거의 관찰되지 않았음에도 청구인이 Filter를 교환하였다고 기록되어 있고, 실제로 청구인이 청구한 갯수만큼 교환하였다는 기록도 없는 점 등을 고려하면 청구인이 1일 1～4회의 Filter를 교환한 것은 효과적인 시술이었다고 보기에 무리가 있으므로 Filter는 1일 1개씩 총 17개만 인정한다고 결정하였다. (라) 중앙진료심사평가조정위원회 결정사항(2002. 7. 15.)에 의하면, "○○학회의 의견을 참조할 때 CVVH의 통상 사용기간은 평균 5.3일로 보고되어 있고, CVVH 치료재료는 응혈이 소량 있을 경우에는 계속사용이 가능하나 응혈 침착이 점차 증가하여 기능을 하지 못해 교환하는 경우에도 헤파린 사용시에는 평균 48～72시간, 헤파린 미사용시에는 평균 12～24시간 정도임"이라고 되어 있다. (마) 청구인이 위 전○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 3. 12. 청구인이 위 전○○에게 1일 1개 이상의 Filter를 사용하여 수술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 Filter 14개에 대한 의료급여비용 164만2,410원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 11. 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여 비용심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 전문심사위원이 위 전○○의 진료기록을 검토한 결과, 2003. 11. 27.의 경우 응혈이 거의 관찰되지 않았음에도 Filter를 교환하였다고 기록되어 있고, 실제로 청구인이 청구한 갯수만큼 교환하였다는 기록도 없는 점 등을 고려하면 청구인이 1일 1～4회의 Filter를 교환한 것은 효과적인 시술이었다고 보기에 무리가 있어 1일 1개의 Filter만 인정한다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 전○○에게 CVVH를 시행하면서 1일 1～4회의 Filter를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.