의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요추부 통증 및 양측 하지 방사통으로 입원한 청구외 정몽춘(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 척추후궁절제술 및 척추고정술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 이 건 환자에 대하여 행한 척추후방고정술(x0.5), 골편절채술(x1) 및 수술재료대(rod 2개, screw 4개)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2004년 3월경 이에 대한 의료급여비용 186만 1,075원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 6. 21. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 7. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 제4-5요추간의 척추협착증 및 추간판탈출증으로 인한 요추부 통증 및 양측 하지 방사통으로 내원한 환자이고, 제4-5요추간의 척추협착증 및 추간판탈출증의 치료는 후궁절제술 및 비후된 후방 조직을 없애는 충분한 후방 감압술 후 추간판 제거 및 불안정 척추에 대한 수술로서 골이식 및 척추고정술이 절대적으로 필요하여 동 수술을 시행한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에게 척추협착증 및 추간판탈출증으로 인한 충분한 후방감압술 후 추간판 제거 및 불안정성을 방지하기 위하여 골이식 및 척추고정술이 절대적으로 필요하였다고 주장하나, 이 건 환자의 전반적인 진료내역과 요양급여의 기준에 관한 관련규정 및 척추전문심사위원회의 결정사항 등을 종합하여 볼 때 이 건 환자에게 시행한 척추고정술 및 골편절채술과 척추경나사기기 등의 재료는 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 간호진행기록지, 거래명세서, 소견서, 의료보호비용심사결과통보서, 이의신청결정통지서, 척추전문심사위원 회의 결정사항 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 45세 된 여자환자로서 제4-5요추간 추간판탈출증 및 척추협착증으로 인한 요추부 통증 및 양측 하지 방사통으로 2004. 1. 5. 청구인병원에 입원하였고, 피청구인은 2004. 1. 6. 이 건 환자에 대하여 척추후궁절제술 및 척추고정술을 시행하면서 rod 2개, screw 4개를 사용하였다. (나) 환자간호력에 의하면, 이 건 환자는 2개월 전부터 발목과 허리가 아파서 2004. 1. 5. 청구인병원에 입원하였고, 과거 2년 전에 치질수술을 하면서 장수술을 하였으며 7년 전에 머리가 아파서 약을 복용한 사실이 있다. (다) 진료심사평가위원회의 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 1) 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 2) 척추 종양 3) 감염성 척추 질환 4) 척추변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ15세 미만의 환자에서도 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3㎝ 이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ방사선 사진상 25도 이상의 측만 ㆍ20도 이하의 요추부 전만 ㆍ뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 5) 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술을 하는 때는, 중앙심사평가조정위원회의 2003. 1. 20.자 cage 병용사용(combined cage)의 인정기준에 의한 해당사항이 있는 경우 인정하고 인정기준은 동일하며, 다만 cage 병용사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함(적용일 : 2003. 4. 1. 진료분부터) (라) 청구인이 이 건 환자의 수술에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2004년 3월경 청구인이 행한 척추후방고정술, 골편절채술 및 재료(rod 2개, screw 4개)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 의료급여비용 186만 1,075원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 6. 21. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 7. 15. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (마) 2004. 11. 30.자 척추전문심사위원 회의 심의결정서에 의하면, 이 건 환자에 대하여 척추협착, 신경병증을 동반한 허리척추뼈 기타 추간판 장애 병명으로 total laminectomy L4-5(요추 제4-5번 척추궁절제술) & instrumentation(기기고정술) & BG(골편절채술)을 시행한 이 건은 병변이 심하지 않고 foraminal stenosis(추간공 협착)가 관찰되지 않아 단순 감압술만 인정함이 타당하므로 척추후방고정술 x0.5, 골편절채술 x1, rod x2 및 screw x4는 기 심사대로 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에게 시술한 척추후방고정술 등에 대하여 척추전문심사위원 회의에서 전문적으로 심의한 결과, 이 건 환자에게 척추궁절제술 및 골편절채술 등을 시행한 건은 그 병변이 심하지 않고 추간공 협착이 관찰되지 아니하므로 단순 감압술만을 인정하는 것이 타당하다는 소견인 점을 고려할 때, 청구인이 제4-5번 요추부위에 rod 2개 및 screw 4개 등을 사용하여 척추후방고정술 및 골편절채술을 시행한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 인정하기 어렵다고 할 것인바, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.