의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 급성심근경색증으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 이○○에 대하여 청구인이 대각선분지(diagonal branch)와 좌전방하행지근위부(pLAD)에 각각 풍선 카테터를 사용하여 경피적관상동맥확장술을 실시하고, 스텐트를 사용하여 삽입술을 실시한 후 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 대각선분지에 사용한 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 193만1,260원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 2. 19. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○의 경우 관상동맥조영상 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 심한 협착이 관찰되어 유도관을 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 각각 위치시키고 재협착을 줄일 수 있는 방법으로 대각선분지 협착부위에 확장술을 시행한 후 잔여협착이 80%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행하였고, 이후 좌전방하행지근위부의 협착에 대하여 확장술을 시행한 후 잔여협착이 60%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행한 것이므로 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료 및 영상자료를 검토한 결과 위 이○○처럼 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 협착이 의심되는 경우에는 먼저 주혈관인 좌전방하행지근위부의 협착에 대하여 확장술 및 스텐트삽입술을 시행하고 혈관의 흐름을 관찰하여 혈관박리(찢어짐)가 심하거나 흐름이 좋지 않으면 kissing balloon 방법으로 대각선분지에 대하여 확장술 및 스텐트삽입술을 시행하는 것이 바람직하므로 대각선분지에 대한 확장술시 사용한 스텐트는 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하여 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 50세된 남자환자로 급성 흉통으로 2002. 8. 31. 청구인 병원에 입원하여 진찰한 결과 급성심근경색증으로 진단되었다. (나) 청구인은 2002. 9. 3. 위 이○○에 대하여 심혈관조영술을 실시한 결과 좌전방하행지근위부 0.8mm(기준 굵기 4.0mm), 대각선분지 0.4mm(기준 굵기 3.5mm)로 심한 협착이 있는 것을 확인하고, 먼저 대각선분지에 확장술을 시행하였으나 시행 후 혈관굵기 0.7mm, 잔여협착 80%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행한 결과 혈관굵기 3.4mm, 잔여협착이 0%로 확인되었고, 이후 좌전방하행지근위부에 확장술을 시행하였으나 시행 후 혈관굵기 1.4mm, 잔여협착 60%로 확인되어 스텐트삽입술을 시행한 결과 혈관굵기 4.0mm, 잔여협착 0%로 확인되었다. (다) 청구인의 요양급여비용신청과 관련하여 피청구인은 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 협착이 의심되는 경우에는 좌전방하행지근위부의 협착에 대하여 확장술 및 스텐트삽입술을 시행하고 TⅠMⅠ(혈관의 흐름정도)의 흐름을 관찰하여 혈관박리(찢어짐)가 심하거나 흐름이 좋지 않으면 kissing balloon 방법으로 대각선분지에 대하여 확장술 및 스텐트삽입술을 시행하는 것이 바람직하므로 대각선분지에 사용한 스텐트는 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하다는 이유로 2003. 2. 19. 대각선분지에 사용한 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 193만1,260원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 이○○의 경우 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 심한 협착(좌전방하행지근위부의 경우 0.8mm, 대각선분지의 경우 0.4mm)이 있는 것이 확인되는 바, 좌전방하행지근위부와 대각선분지에 협착이 의심되는 경우에는 주혈관인 좌전방하행지근위부의 협착에 대하여 먼저 확장술 및 스텐트삽입술을 시행한 후 혈관의 흐름을 관찰하여 그 결과에 따라 혈관박리(찢어짐)가 심하거나 흐름이 좋지 않은 경우 대각선분지에 대하여도 확장술 및 스텐트삽입술을 시행하는 것이 바람직한 것으로 인정되므로 청구인이 대각선분지에 대하여 먼저 확장술을 실시한 후 잔여 협착이 80% 이상이라는 이유로 스텐트삽입술을 실시한 것은 비용효과적으로 적정한 진료였다고 판단하기에는 무리가 있고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.