의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 2003. 3. 27. 청구인이 2002. 6. 18. 청구외 조○○의 불안정성협심증, 당뇨병, 만성신부전증 등으로 인한 좌횡행지근위부(p-LCX)의 병변을 치료하기 위하여 스텐트(Stent : 관처럼 생긴 그물망)삽입술에 사용한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 195만 3,577원을 감액조정하자, 청구인은 2003. 5. 13. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 10. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인이 불안정성협심증환자로 당뇨병과 만성신부전증을 앓고 있는 청구외 조○○에게 신투석(腎透析)시 흉통이 발생되어 혈관조영촬영을 한 결과 좌전하행지근위부(p-LAD)가 석회화 Calcified) 되어 있고, 좌횡행지근위부(p-LCX)와 우관상동맥근위부(p-RCA)에 병변이 있음을 알 수 있었는 바, 좌전하행지(p-LAD)는 많이 좁아져 있고 석회화가 심하나 비교적 혈류흐름(Flow) 유지가 잘되고 있어 좌횡행지근위부(p-LCX)에 시술하기로 결정하였고, 풍선만으로는 혈관 박리현상 및 충분히 늘어나지 않을 우려가 있을 것으로 판단되어 작은 스텐트(Stent)지만 직접적으로 스텐트를 삽입하였으며, 스텐팅 결과상 스텐트가 충분히 늘어나지 않을 정도로 플라크(Plaque)가 많고 단단한 혈관임을 알 수 있고 풍선만으로는 해결하지 못하는 병변인 점을 고려할 때, 청구인이 위 조○○에게 시술한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 조○○에 대한 관련자료 및 영상자료를 검토한 결과, 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준은 경피적 혈관성형술 후 급성 폐쇄, 잔여 협착의 정도, 재협착 등과 관동맥우회로술 시행환자에게 이식부위 혈관 병변, 완전폐쇄병변의 기초치료를 위한 일차적 스텐트 시술시 등에 인정가능하나, 위 조○○의 경우 좌횡행지근위부의 60-70% 협착병변으로 경피적혈관성형술(PTA, 풍선확장술)을 시행하지 않고 일차적으로 스텐트삽입술을 시행하여 비용효과 측면에서 바람직한 시술이 이루어졌다고 보기 어려우므로, 청구인이 위 조○○에게 사용한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 195만 3,577원을 심사 조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기순(보건복지부 고시 제2001-43) 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○는 "당뇨병(DM), 만성신부전증(CRF), 당뇨병성 족부 병변(DM foot), 갑산선(기능)저하증(Hypothyroidism) 등"의 병명으로 2002. 6. 18. 청구인 병원에 입원하여 같은 해 9. 10. 이 건 처분과 관련된 혈관성형술(PCI)을 시행 받은 후 같은 해 9. 27. 퇴원하였다. (나) 청구인에 대한 진료기록에 의하면, 투석(透析)시 흉통이 발생하여 2002. 9. 10. 혈관조영술 등을 시행한 결과 "RCA 확산 40-50% 협착, 좌전하행지(p-LAD) 80-90% 석회화(calcification), 좌횡행지근위부(p-LCX) : ballooning(풍선확장술) → 80% 스텐트 → 10%"로 기재되어 있다. (다) 경피적혈관내금속스텐트 인정기준(관련근거 보건복지부 고시 제2001-43호)에 의하면, 관상동맥용에서는 ‘경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄,경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우, 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 및 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술’의 경우에 인정한다고 되어 있다. (라) 피청구인은 2003. 3. 27. 청구인이 위 조○○에게 스텐트삽입술을 시행하면서 사용한 스텐트는 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 그 의료급여비용 195만 3,577원을 감액조정하자, 청구인이 2003. 5. 13. 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2003. 10. 27. 위 환자의 경우 경피적혈관성형술(PTA, 풍선확장술)을 시행하지 않고 일차적으로 스텐트삽입술을 시행하여 적절한 시술이 이루어졌다고 보기 어려우므로 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1.요양급여의 일반원칙 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 풍선만으로는 혈관 박리현상 및 충분히 늘어나지 않을 우려가 있을 것으로 생각하고, 작은 스텐트이지만 직접 스텐트를 삽입하였다고 주장하나, 청구인으로부터 스텐트삽입술을 시행 받은 위 조○○의 병증은 위 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준(보건복지부고시 제2001-43호)에서 정하고 있는 ‘경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우, 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 및 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술’에 해당하지 않음이 분명한 바, 청구인이 위 조○○에게 시술한 스텐트삽입술이 비용효과 측면에서 바람직하지 않다는 이유로 위 시술에 사용한 스텐트 1개에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.