의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 김○○외 4인에 대한 특수작업치료를 복합작업치료로 심사조정하고 이에 대한 의료급여비용 73,939원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 16. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 김○○외 4인에게 모두 뇌병변에 의한 편마비, 혹은 사지마비환자로서 각각의 임상증상에 따라 중추신경계발달치료(보이타ㆍ보바스), 보행치료 혹은 매트 및 이동치료, 특수작업치료, 일상생활동작훈련치료를 실시하였다. 나. 위 김○○외 4인에 대한 치료내용으로 일상생활 동작수행의 장애 및 인지기능장애 등으로 인하여 작업치료 시행시 단순관절운동에서부터 근력강화운동, 스트레칭(strecthing)운동, 수부미세운동능력향상, 삼킴운동촉진, 인지기능측정 및 향상훈련 등을 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1:1로 중점적으로 30분이상 다양하게 치료를 시행하였고, 1일 2회 시행시에는 시간관계상 20분 정도 시행시 복합으로 처방된 경우가 간혹 있었으나, 청구인 병원에서 시행하는 작업치료는 건강보험요양급여기준상 전혀 위배되지 않는 치료내용이고, 이의신청결정내용상 상병명과 기타 청구경향 등을 고려하여 이의를 인정할 수 없다는 내용은 납득하기 어려우므로 이 건에 대한 의료급여비용은 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 뇌성마비 상병으로 2003. 4. 1. 청구인 병원에서 외래진료한 청구외 김○○(7세/남자)에게 Fine-motor train 특수작업치료를 30분이상 다양한 치료를 하였다고 보기에는 곤란하고, 복합작업치료도 1:1로 10분이상 30분정도 실시한 경우에 인정하므로 심사시 특수작업치료를 복합작업치료로 심사조정하였다. 나. 청구인은 우측마비 상병으로 2003. 4. 1.부터 9일동안 청구인 병원에서 외래진료한 청구외 유○○(69세/남자)에게 reaching grasp pattern training을 실시하였다고 주장하나 관련기록을 검토한 결과 30분이상 다양한 치료를 하였다고 보기에는 곤란하고, 복합작업치료도 1;1로 10분이상 30분 정도 실시한 경우에 인정하므로 특수작업치료를 복합작업치료로 심사조정하였다. 다. 청구인은 좌측편마비등의 상병으로 2003. 4. 8.부터 7일동안 청구인 병원에서 외래진료한 청구외 최○○(73세/여자), 편마비 상병으로 2003. 4. 4.부터 8일동안 외래진료한 청구외 권○○(38세/여자)과 간질, 유아성외성마비 상병으로 2003. 4. 1.부터 12일간 청구인 병원에서 외래진료한 청구외 윤○○(4세/남자)등 3인은 구체적인 작업치료내용이 확인되지 않거나 실시시간 등이 확인되지 않고 치료내용 및 시간 등도 확인되지 않으며, 치료기록도 년ㆍ월에 체크만 하는 형식으로 작성되어 구체적으로 인정할 만한 자료로 판단하기에는 곤란하므로 특수작업치료를 복합작업치료로 심사조정하였다. 라. 이에 따라 피청구인이 청구외 김○○외 4인의 특수작업치료를 적절한 전문재활치료로 보기 어렵다는 이유로 진료심사평가위원회의 결정 등을 참조하여 특수작업치료를 복합작업치료로 심사조정 한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○외 4인에 대한 진료기록에 의하면 위 김○○는 7세된 남자 환자로서 편마비, 뇌성마비상병으로 2003. 4. 1.부터 외래진료를 받았고, 청구외 유○○은 69세된 남자로서 우측편마비 상병으로 2003. 4. 1.부터 9일동안 외래진료를 받았으며, 청구외 최○○는 73세된 여자 환자로서 좌측편마비등의 상병으로 외래진료를 받았고, 청구외 권○○은 38세된 여자 환자로서 편마비 상병으로 2003. 4. 4.부터 8일동안 외래진료를 받았으며, 청구외 윤○○은 4세된 남자 아이로서 간질, 유아성뇌성마비 상병으로 2003. 4. 1.부터 12일간 외래진료를 받았다. (나) 청구인 병원의 작업치료기록지 등에 의하면 2003년 4월중 청구인 병원에서 청구외 김○○외 4인에게 실시한 특수작업치료는 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107916235"> </img> (다) 청구인이 청구외 김○○외 4인에 대한 의료급여비용을 청구하자, 이에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 위 김○○ 등에 대한 특수작업치료와 관련하여 진료기록부상 환자의 증상 및 치료경과등이 기록되지 아니하였다는 이유로 이를 복합작업치료로 조정하여 2003. 7. 16. 이에 대한 의료급여비용 73,939원을 감액조정하였다. (라) 청구인이 제출한 위 김○○외 4인에 대한 진료기록에 의하면 구체적인 작업치료내용, 실시시간, 치료내용, 시간 등은 기재되어 있지 아니하고, 치료기록지에는 수급자명(환자) 및 치료내역이 기록되어 있지 아니하였다. (마) 전문재활치료료에 대한 보건복지부 고시(제2002-18호. 2002. 3. 16.)에 의하면 "작업치료"에 대하여 다음과 같이 규정되어 있다. 사-123 작업치료 가. 단순작업치료 simple 주 : 생 략 나. 복합작업치료 주 : 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대1로 중점적으로 10분이상～30분정도 실시한 경우에 산정한다. 다. 특수작업치료 special 주 : 1인의 작업치료사가 1인의 환자를 1대1로 중점적으로 30분이상 다양한 치료를 실시한 경우에 산정한다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○외 4인에 대한 전반적인 진료내역 등을 참조할 때 특수작업치료를 30분 이상 다양한 치료를 하였다고 보기에는 곤란하고, 구체적인 작업치료내용, 실시시간, 치료내용 및 시간 등도 확인되지 아니하며, 치료기록지에는 수급자명, 치료내용 및 시간 등도 없어 청구인의 주장을 구체적으로 인정할 만한 자료로 보기에는 곤란하여 특수작업치료를 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.