의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 심근경색증 상병으로 진단되어 청구인 병원에 입원한 청구외 김○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술 등을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술료 및 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 205만 3,675원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 12. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 심근경색증으로 응급관동맥조영술 및 중재술을 시행한 환자로 관상동맥조영상 좌전하행지중간부위(m-LAD)에 완전협착(total occlusion)이 확인되어 balloon catheter 3.0×20mm로 확장술을 시행하였으나 잔여협착(residual stenosis)이 80.52%이어서 스텐트삽입술(3.0×23mm)을 시행하였므로 이러한 경우의 시술은 환자에게 꼭 필요한 시술이라고 할 것이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 관련자료를 검토한 결과 위 김○○의 경우 좌전하행지중간부위(m-LAD)의 완전협착(Total Occlusion)이 확인되나 원위부혈류흐름(distal)이 좋지 않고, 풍성카테터(balloon catheter)로 풍선확장술만 시행하나 스텐트삽입술까지 시행하나 혈류흐름은 큰 차이가 없으며 시술시 가이드카테터의 굵기가 6F(약 0.2mm)로 시술한 것과 첨부된 영상자료를 비교하여 볼 때 좌전하행지중간부위 혈관의 굵기가 3.0mm로 판단하기에는 무리가 있어 심사시 balloon catheter 1개에 관한 관련재료대의 의료급여비용은 인정하되 stent 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 76세된 여자환자로 2003. 4. 17. 급성 흉통으로 청구인 병원에 내원하여 심근경색증 상병으로 진단되어 청구인 병원에 입원하여 진료를 받다가 2003. 4. 24. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 김○○에 대하여 관상동맥조영상 좌전하행지중간부위(m-LAD)의 완전협착이 확인되어 Balloon catheter 3.0×20mm로 확장술을 시행하였으나 잔여협착이 80.52%라는 이유로 스텐트삽입술(3.0×23mm)을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 경피적관상동맥스텐트삽입술 수술재료(stent 1개) 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 205만 3,675원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 12. 3. 청구인의 이 건 처분을 하였다. (라) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자의 경우 좌전하행지중간부위(m-LAD)의 완전협착(Total Occlusion)이 확인되나 원위부혈류흐름이 좋지 아니하여 balloon catheter로 풍선확장술만 시행하는 것이나 스텐트삽입술까지 시행하는 것이나 혈류흐름은 큰 차이가 없고, 시술시 가이드카테터의 굵기가 6F로 시술함과 첨부된 영상자료를 비교하여 보면 좌전하행지중간부위 혈관의 굵기 3.0mm로 판단하기에는 무리가 있으므로 확장술을 시행한 후 사용한 스텐트삽입술에 사용한 재료대(stent 1개)는 위 관련 인정기준 등에 적합하다고 볼 수 없어 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였는 바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.