의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 폐암으로 다발 부위에 암이 전이되어 있던 상태에서 Fever를 주소로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 송○○이 폐렴 중복 감염 및 Sepsis(패혈증)로 인하여 2차 항생제 사용에도 Fever가 지속되어 3차 항생제로 변경하여 투여하였으나 약간의 호전 후 다시 고열로 환자 상태가 급격히 악화되어 이를 중단하고 2003. 4. 24.부터 2003. 5. 26.까지 33일간 포텀주를 타 항생제(반코신주, 아코신주, 크레오신주)와 병용 사용하였다는 이유로 피청구인에게 포텀주 4 × 33개에 해당하는 의료급여비용 182만 7,804원의 지급을 신청하였고, 피청구인은 2003. 9. 8. 포텀은 배양검사상 Pseudomonas균이 증명되었을 때 사용하는 것인데 위 환자의 경우 동 균이 검출되지 아니하였고 다종 투여에 해당한다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였으며, 청구인의 2003. 12. 6.자 이의신청에 대하여 피청구인은 2003. 2. 12. 이 건 포텀주의 사용은 적정진료가 아니라는 이유로 이를 불인정하는 것으로 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 각각 다음과 같이 주장한다. (가) 청구외 송○○은 주 상병이 폐암으로 다발부위에 암이 전이되어 있는 상태에서 Fever를 주소로 입원한 환자였는데 폐렴 중복 감염 및 Sepsis(패혈증)로 인하여 2차 항생제 사용에도 불구하고 Fever 지속되어 3차 항생제로 변경하여 투여하였더니 약간의 호전을 보이다가 다시 고열로 환자 상태가 어려워 중단하고 타 항생제(Carbenin)를 사용하다 2003. 4. 23. 환자 상태가 급격히 악화되어 포텀주 등의 항생제를 병용하여 투여하였던 바, 포텀주의 인정기준에 의하면 녹농균이 의심되었을 때 뿐만 아니라 임상적으로 녹농균 감염이 의심되거나 가능성이 있는 경우 교과서적 근거에 의한 경험적 치료로 투여한 경우에도 인정된다는 근거에 의해 투여하였던 것이다. (나) 당시 위 송○○은 수술적 치료가 불가능 하였을 뿐만 아니라 음식물 섭취 또한 매우 어려웠고, 약물로만 의지하는 상황이었으며, 결국 환자는 회복이 어려워 사망하였던 바, 의료급여환자 진료에서 말기 암 환자의 생명연장에 도움이 되고자 주력하는 과정에서 투여한 포텀주의 삭감은 부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 각각 다음과 같이 주장한다. (가) 의약품은 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 항생제 선택시는 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하여야 하며, 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여야 하는데, 청구인은 임상적으로 녹농균 감염이 의심되거나 가능성이 있는 경우라서 교과서적 근거에 의한 경험적 치료로 사용하였다고 주장하지만, 경험적 치료(empirical therapy)란 배양검사를 하기 전 녹농균이 의심되면 항생제를 우선 사용하고 그 후 약제감수성검사 결과에 따라 적절한 항생제를 사용하는 것임에도 불구하고 이 건은 미생물 배양 및 동정검사에서 계속하여 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus)균과 Predominant Gram Positive Cocci균이 검출되었을 뿐만 아니라 Vancomycin과 Arbekacin에 감수성을 보였으므로 포텀을 경험적 투여로 사용하였다는 것은 납득이 되지 아니하며, 또한 포텀은 배양검사상 Pseudomonas균이 증명되었을 때 투여하는 것이 원칙인데 균이 검출되지 아니하였기 때문에 2003. 4. 24.부터 2003. 5. 26.까지 33일간 타 항생제(반코신주, 아코신주, 크레오신주)와 병용 투여한 포텀주 4 × 33개만을 심사조정한 것이다. (나) 따라서 전반적인 진료내역과 포텀주에 대한 보건복지부 고시 및 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 살펴볼 때, 경험적 치료로 장기간 사용하면서 타 항생제와 병용 투여하여 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하므로 이 건 청구는 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 입퇴원기록지, 경과기록지, X-RAY STUDY REPORT, 이의신청결정서, 이의신청결정통지서, 진료심사평가위원회결정사항, 심사청구서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 송○○(남, 당시 52세)은 2003. 3. 19. 폐암환자로 다발 부위에 암이 전이되어 수술적 치료가 불가능하여 약물치료로만 의지하는 상태에서 Fever를 주소로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 6. 7. 사망하였다. (나) 청구인은 폐암 말기 환자인 위 송○○이 폐렴 중복 감염 및 Sepsis(패혈증)로 인하여 2차 항생제를 투여하여도 Fever가 지속되자 3차 항생제로 변경하여 투여하다가 일시적인 호전 후 다시 고열이 발생하여 상태가 어려워지자 이를 중단하고 타 항생제(Carbenin)를 투여하였으나 2003. 4. 23.부터 위 송○○의 상태가 급격히 악화되자 2003. 4. 24.부터 2003. 5. 26.까지 33일간 포텀주를 3종의 타 항생제(반코신주, 아코신주, 크레오신주)와 병용하여 투여한 바 있다. (다) 위 송○○은 청구인 병원에서 입원하였을 당시 7회에 걸친 미생물 배양 및 동점검사에서 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)균과 Predominant Gram Positive Cocci균이 검출되었고, Vancomycin과 Arbekacin에 감수성을 보였다. (라) 청구인은 2003. 7. 30. 위 송○○에 대하여 2003. 4. 24.부터 2003. 5. 26.까지 사용한 포텀주 4×33개에 대한 의료급여비용 182만7,804원의 지급을 피청구인에게 신청하였고, 피청구인은 균 배양 없이 포텀주를 투여하였고 다종 투여한 경우에 해당한다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였다. (마) 청구인이 2003. 12. 6. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 2. 4. 청구인이 위 송○○에 대하여 포텀주를 투여한 것은 적정진료가 아니라는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에게 이를 통보하였다. (바) 중앙진료심사평가조정위원회에서 1997. 4. 23.자 결정사항을 보면, 포텀은 미생물 배양검사상 Pseudomonas균이 증명되었을 때 투여하는 것이 원칙이라고 되어 있다. (사) 보건복지부고시 제2001-28호(2001. 6. 28.)로 보건복지부장관이 결정한 포텀주의 요양급여기준의 내용을 보면, 포텀주는 녹농균이 증명되었을 때뿐만 아니라 임상적으로 녹농균 감염이 의심되거나 가능성이 있는 경우 교과서적 근거에 의한 경험적 치료로 투여하는 경우와 동 제제를 포함한 3세대 세팔로스포린에 대한 감수성이 있는 경우에 인정한다고 되어 있다. (아) 보건복지부고시 제2001-28호(2001. 6. 28.)로 보건복지부장관이 결정한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 1. 일반원칙[항생제]에 관한 내용을 종합하여 보면, 항생제는 타 약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제를 선택할 때 적응증별 선택보다 약제감수성검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우 요양급여를 인정하지 아니하는 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령 등을 보면, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는 바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 송○○이 미생물 배양 및 동정검사에서 계속하여 MRSA균과 Predominant Gram Positive Cocci균이 검출되었고 Vancomycin과 Arbekacin에 감수성을 보였음에도 불구하고 청구인은 고단위 항생제인 포텀을 장기간 경험적으로 투여한 사실, 포텀은 배양검사상 Pseudomonas균이 증명되었을 때 투여하는 것이 원칙임에도 불구하고 이 건의 경우 동 균이 검출되지 아니한 상태에서 포텀을 3종의 타 항생제(반코신주, 아코신주, 크레오신주)와 병용하여 투여한 사실이 분명하므로, 청구인이 2003. 4. 24.부터 2003. 5. 26.까지 33일간 위 송○○에 대하여 포텀주를 투여한 것에 대하여 피청구인이 의료급여비용인정기준 등에 적합하지 아니한 것으로 심사하고 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것에 달리 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로, 관련법 규정 등에 따라 포텀주 4×33개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.