의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 cage를 이용한 후방요추체간유합술[PLIF(posterior lumber interbody fusion)]을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하였고, 이에 피청구인은 이 건 환자에게 시행한 cage를 이용한 후방요추체간유합술(PLIF)은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 11. 25. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 12. 7. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 1. 26. 추간판제거술 등은 인정하되 cage에 대한 재료대는 이를 인정하지 아니하기로 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 LBP(low back pain) & both leg pain 증상(걷지 못함)으로 본원에서 2004. 7. 19. L4-5에 후방요추체간유합술[PLIF(posterior lumber interbody fusion)]을 시행하였고, L5에 척추후궁절제술(laminectomy)과 추공절제술(foraminectomy)을 시행하였으나, 증세에 호전이 없어 2004. 9. 24. L5-S1에 후방요추체간유합술(PLIF)을 시행하였는바, 이 건 환자의 병변을 MRI상에서 보면 요추관 협착이 심한데 신경통로(foraminal area)를 넓혀주기 위하여 추간판제거술(disectomy)로 접근이 안되고 척추후궁절제술(lamunectomy)이 필요한데, 척추후궁절제술을 시행하게 되면 불안전성(instabilty)이 올 뿐만 아니라, 추간판절제술을 시행할 경우 디스크 공간이 더 좁아짐으로 인하여 신경통로가 더 좁아지게 되어 환자의 증상이 악화되는 것은 상식이므로, 디스크 공간을 넓혀주기 위하여 부득이 cage를 사용한 후방요추체간유합술(PLIF)을 시행한 점을 고려하면, 심사평가원의 2003. 3. 1.자 cage 단독사용(stand alone cage)인정기준에 해당되므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자의 병변을 MRI상에서 보면 요추관 협착이 심한데 신경통로(foraminal area)를 넓혀주기 위하여 추간판제거술(disectomy)로 접근이 안되고 척추후궁절제술(laminectomy)이 필요한데, 척추후궁절제술을 시행하게 되면 불안전성(instabilty)이 올 뿐만 아니라, 추간판절제술을 시행할 경우 디스크 공간이 더 좁아짐으로 인하여 요추관에 있는 신경통로가 더 좁아지게 되어 환자의 증상이 악화되는 것은 상식이므로, 디스크 공간을 넓혀주기 위하여 부득이 cage를 사용하였다고 주장하나, 요추관 협착증, 척추측만증 L4-5, L5-S1의 상병으로 PLIF L5-S1 시행한 동 건은 방사선 소견상 다발성 요추관절 및 요추관 퇴행성 소견을 보이는 점을 고려하면, 심사평가원의 2003. 3. 1.자 cage 단독사용(stand alone cage)인정기준에 적합하지 아니한 사실이 분명하므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사 지급 업무처리 기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 수술소견서, 심사청구 점검소견 및 심사결정서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) LBP(low back pain) & both leg pain 증상(걷지 못함)으로 청구인의 병원에 내원하였던 이 건 환자는 2004. 7. 19. L4-5에 후방요추체간유합술(PLIF)을 받았고, L5에 척추후궁절제술(laminectomy)과 추공절제술(foraminectomy)을 시행하였으며, 2004. 9. 24. L5-S1에 cage를 사용하여 후방요추체간유합술(PLIF)을 받았다. (나) 피청구인은 이 건 환자의 방사선 소견상 왼쪽으로 돌출(left Protrusion)된 디스크 소견보여 마취료, 추간판제거술정도 등은 인정가능하나, 다발성 요추관절 및 요추관 퇴행성 상태로서 청구인이 제출한 자료만으로는 L5-S1에만 cage를 삽입하여 시행할 근거가 불확실하다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 피청구인이 2005. 1. 26. 전신 마치료, 추간판제거술 등은 인정하고 Cage 2개에 대한 251만 60원의 의료급여비용은 이를 감액ㆍ조정하여 청구인에게 통지하였다. (다) 중앙심사평가조정위원회의 치료재료 CAGE인정기준[ Stand-alone cage(Cage 단독 사용)]은 아래와 같다. - 아 래 - (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 진료심사평가위원회에서 이 건 환자의 방사선 소견상 왼쪽으로 돌출(left Protrusion)된 디스크 소견보여 마취료, 추간판제거술정도는 인정가능하나, 다발성 요추관절 및 요추관 퇴행성 상태로서 L5-S1에만 cage를 삽입하여 시행한 근거가 불확실하므로, cage를 사용한 후방요추체간유합술이 불가피한 시술이었다고 보기는 어렵다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없고, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없다고 할 것이므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.