의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 복압성요실금과 방광류 및 직장류를 진단 받은 청구외 민○○에게 요실금수술을 시행하면서 방광류교정술ㆍ방광루설치술ㆍ질벽봉합술을 시행하였다며 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 방광류교정술은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 128,290원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 2. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 민○○에게 복압성요실금수술(tension free vaginal tape), 방광류교정술(cystocele repair), 직장류교정술(rectocele repair)를 시행하였는 바, 청구인이 시행한 방광류교정술은 방관의 경부와 자궁경부사이에 다이아몬드 모양의 절개를 한 후 절개부위를 통하여 방광주위 조직을 박리하고 처진 방광을 올리도록 하는 수술로서 이는 일반적인 요실금수술과는 다른 수술이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 청구외 민○○에게 질강을 통한 요실금수술을 시술한 것은 확인되나 방광류를 교정하기 위하여 별도의 시술을 시행하였다는 기록이 없으므로 방광류교정술에 대한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 및 수술기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 민○○는 70세된 여자환자로 2003. 8. 26. 청구인 병원에 입원하여 복압성요실금, 방광류, 직장류의 진단을 받고 2003. 8. 27. 동 질병에 대하여 치료를 받은 후 2003. 8. 30. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 민○○에 대하여 복압성요실금수술, 방광류교정술, 직장류교정술을 시술하였다며, 요실금수술 100%, 방광류교정술 50%, 방광루설치술 50%, 질벽봉합술 50%에 대한 의료급여비용을 청구하였다. (다) 이에, 피청구인은 요실금수술 100%, 방광루설치술 50%, 질벽봉합술 50%에 대하여는 의료급여비용을 인정하고, 방광류교정술은 별도의 시술과정이 확인되지 않는다는 이유로 방광류교정술 50%에 대한 의료급여비용 128,290원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 2. 24. 이 건 처분을 하였다. (라) 수술기록지에 의하면, 청구인이 청구외 민○○에게 복압성요실금수술(TVT)을 시행한 것에 대하여는 자세한 기록이 있으나, 방광류교정술을 별도로 시행하였다고 인정할만한 구체적인 기록은 없다. (마) 건강보험요양급여비용행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2002-95호) 제9장제1절제(6)의 규정에 의하면, 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다고 되어 있다. 진료심사평가위원회는 2002. 2. 6. 요실금수술과 동시에 실시한 방광류교정술의 수술료에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <수술내역참조 요실금수술과 동시 실시한 방광류교정술 등 수술료> - A사례 : 요실금근본수술 소정점수와 낭종절제술 소정점수의 50%, 경피적 방광루설치술 소정점수 50%는 인정하되, 방광류교정술은 별도의 시술과정이 확인되지 아니하므로 인정하지 아니함. - B사례 : 방광류교정술을 위하여 별도로 시술한 것으로 판단되어 요실금근본수술 소정점수와 방광류교정술 소정점수의 50%로 인정함. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항에 근거한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 민○○에게 방광류교정술을 시술하였다고 주장하나, 수술기록지에는 복압성요실금수술(TVT)에 대하여만 기록되어 있을 뿐 별도로 방광류교정술을 시술하였다고 인정할 만한 구체적인 기록이 확인되지 아니하므로 동 수술기록지만으로는 방광류교정술을 시술하였다고 인정하기는 곤란하고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.