의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 불안정성 협심증으로 진단되어 청구인 병원에 입원하여 진료를 받던 청구외 김○○에 대하여 스텐트를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 사용한 치료재료 등에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에게 스텐트 1개를 사용하여 확장술을 시행한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 1. 6. 193만 1,260원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다, 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 김○○은 불안정성협심증(Unstable Angina 및 2 Vessle Disease) 상병으로 우관상동맥(RCA)이 완전폐쇄(Total Occlusion)인 상황에서 좌측전방하행관상동맥(LAD)에서 우관상동맥으로 병립(Collateral)되어 있고, 이 경우 좌측전방하행관상동맥(LAD)의 완전협착시 심장기능(Cardiac Function)의 유지가 어려우며, 혈관직경(Diameter)은 작지만 약한 혈관(Low Vessle)과 중격(Septum)에 혈액을 공급하여 주고 풍선확장술(Ballooning)후 갑자기 막힘(Abrupt Closure)에 대한 위험이 높은 상황(High Risk)임을 고려할 때 Stent 삽입은 합당하다고 판단되어 스텐트를 사용하여 시술한 것이므로 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 김○○에 대한 관련자료 및 영상자료 등을 검토한 결과 위 환자는 좌전하행관상동맥(m-LAD)의 혈관은 직경 2.4㎜로 작고, 미만성(Diffuse)이며, 원위(Distal)부위의 혈류흐름이 거의 없는 상태에서 중강부위에 일부 스텐트를 삽입하는 것(Stenting)은 효과적인 치료로 판단하기 곤란하여 재료대(스텐트 1개)에 대한 의료급여비용을 삭감하는 것이 비용효과적인 측면에서 바람직하다고 판단되므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 2003. 10. 14. 불안정성 협심증으로 청구인 병원에 입원한 78세의 여자환자로서 청구인은 위 김○○에게 관상동맥조영술을 시행하였다. (나) 청구인이 위 김○○에게 관동맥조영술을 시술한 결과 좌전방하행관상동맥의 부분적인 폐쇄 및 우관상동맥의 완전폐쇄로 좌측전방하행관상동맥에 풍선확장술을 시행하였고, 잔여협착이 79.9%로 확인되자 스텐트 1개를 사용하여 경피적동맥확장술을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인의 청구외 김○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 영상자료 등을 검토한 결과 좌측전방하행관상동맥의 혈관은 직경 2.4mm로 작고 미만성(Diffuse)이며 원위부위의 혈류흐름이 거의 없는 상태에서 중간부위의 일부에 스텐트를 삽입하는 것(Stenting)은 효과적인 치료로 판단하기 곤란하므로 스텐트 1개를 사용한 것은 비용효과적인 면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단하여 2004. 1. 6. 이에 대한 의료급여비용 193만 1,260원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 27. 이 건 처분을 하였다, (라) 진료심사평가위원회의 2001. 8. 8.자 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대한 결정은 다음과 같다. <혈관내금속스텐트 인정기준> 가. 관상동맥용 ㅇ 적응증 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ㅇ 인정갯수 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함 ㅇ 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%인 경우에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함 나. 기타 혈관용 - 이 하 생 략 - (마) 진료심사평가위원회의 2002. 2. 8.자 PTCA Balloon Catheter 및 Stent 사용에 대한 결정에 의하면 통상 2.5㎜이하의 작은 관상동맥(small coronary arteries)에 대한 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않고, 다만, 2.5㎜이하의 작은 혈관이라도 dissection이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단된다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 경우 관동맥조영술을 시술한 결과 좌측전방하행관상동맥의 부분적인 폐쇄 및 우관상동맥의 완전폐쇄로 좌전방하행관상동맥에 풍선확장술을 하였고, 잔여협착이 79.9%로 스텐트를 사용하여 경피적동맥확장술을 시술하였음이 확인되나, 통상 2.5mm이하의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 아니하고, 혈관박리(dissection) 또는 석회집착이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우에는 선택적으로 실시하는 것이 바람직한 점 등에 비추어 볼 때 영상자료 등을 검토한 결과 위 환자의 경우 좌측전방하행관상동맥의 혈관은 직경 2.4mm로 작고 미만성(Diffuse)이며 원위부위의 혈류흐름이 거의 없는 상태에서 중간부위의 일부에 스텐트를 삽입하는 것은 효과적인 치료로 판단하기 곤란하므로 청구인이 위 환자에게 스텐트삽입술을 실시한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.