의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 경골골절로 다른 병원에서 제4, 5, 6번 경추간 전방유합술을 시술받은 후 양측 견갑부의 불편감과 보행장애(경직성 보행) 증상으로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료받게 된 청구외 정○○(63세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 "제3-7번 경추간 경추증으로 인한 척수증"의 진단하에 추궁판성형술을 시술하는 과정에서 극돌기 사이에 간격을 유지하기 위한 장치(spacer)로서 이종골(인조뼈 루복 5개)를 삽입하는 시술을 하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자의 경우 자가장골을 우선 사용한 후 부족하여 사용한 경우도 아니고, 특히 루복(lubboc)은 재질의 특성이 약하여 극돌기(spinous process)에 간격을 유지하기 위한 장치(spacer)로 사용하기에는 바람직하지 않은 것으로 판단된다는 이유로 이 건 시술에 사용된 이종골(인조뼈 루복 5개)에 대한 의료급여비용 44만 4,750원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 9. 20. 피청구인의 44만 4,750원의 의료급여비용감액조정액 중 35만 5,800원(인조뼈 루복 4개)에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인이 2003. 12. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 1999년 추락사고를 당하여 경추골절에 대하여 다른 병원에서 제4, 5, 6번 경추간 전방유합술을 시술받았으나, 수술 후 양측 견갑부 불편감 및 보행장애(경직성보행)가 지속되어 청구인 병원에 입원ㆍ치료받은 자로서, 방사선촬영 및 자기공명영상(MRI)상 "제3-7번 경추의 경추증으로 인한 척수증"의 진단하에 좁아져 있는 경추척추관을 확장시키는 추궁판성형술을 하는 과정에서 극돌기 사이에 간격을 유지할 수 있는 장치(spacer)를 삽입하는 시술을 시행하였는바, 시술재료로 자가장골을 이용하는 것이 이상적이기는 하나, 자가장골을 채취할 경우 수술시간 및 출혈량이 증가할 수 있는 점, 수술 후 자가장골 공여부의 결손 및 통증이 발생할 가능성이 있는 점, 5개의 경추에 시술하는 경우 자가장골이 부족할 가능성이 있는 점, 이 건 환자의 경우 이미 자가장골을 이용한 경추전방유합술을 시술받은 과거력이 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 이종골인 "루복(lubboc)"을 사용하여 시술한 것이므로, 피청구인이 이 건 시술시 사용된 이종골(루복 4개)에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 인조뼈인 "루복(lubboc)"은 골결손(bone defect)부위가 너무 커서 자가골을 이식할 수 없는 경우에 시술되는 것이 타당하고, 시술재료인 루복(Lubboc)은 재질의 특성상 약하여 극돌기(spinous process) 사이로 넣어 고정하는 것은 바람직하지 않다고 판단되는바, 이 건 환자의 경우 자가장골을 우선하여 사용한 뒤 부족하여 루복(lubboc)을 사용한 것도 아니었던 점, 추궁판성형술 시술시 혈액손실량은 약 300cc로 출혈소견도 심하다고 볼 수 없으므로, 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 건강보험심사평가원 중앙심사조정위원회 심의사례, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 1999. 2. 11. ○○병원에서 제4, 5, 6번 경추간 전방유합술을 받았고, 이후 2003. 3. 31. 청구인 병원에 입원하였으며, 청구인 병원에서 2003. 4. 2. 제3, 4, 5, 6, 7,번 경추간 루복 5개(제3, 4, 5, 6, 7번 경추) 및 케이지(peek cage, 제3번 경추)를 사용하여 추궁판성형술(laminoplasty)을 시행받은 후 2003. 4. 15. 퇴원하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 시술에 사용한 재료대 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2003. 6. 24. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 루복 5개에 대한 의료급여비용 44만 4,750원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 9. 20. 위 의료급여비용감액조정액 중 루복 4개에 대한 재료대 35만 5,800원에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2003. 12. 15. 이 건 환자의 경우 골결손(bone defect)부위가 너무 커서 자가골을 이식할 수 없는 경우에 해당되는 것으로 보이지 아니하고, 특히 루복(lubboc)은 재질의 특성이 약하여 극돌기에 간격유지를 위한 장치(spacer)로 사용하기에는 바람직하지 않다고 판단된다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 건강보험심사평가원 중앙심사조정위원회의 1994. 1. 10. 및 2001. 11. 5.자 결정사례에 의하면, 루복의 사용에 관한 의료급여비용 인정여부의 기준은 다음과 같다. 1) 인조뼈 "루복"은 기존에 인정되어 오던 인조뼈와 가격이 유사하다고 판단되어 치료재료로 인정함이 타당하나, 골결손(bone defect) 부위가 너무 커서 자가골을 이식할 수 없는 경우 인정하도록 한다. 2) 치료재료인 "루복"은 재질의 특성이 약하여 극돌기(spinous process)사이로 넣어 고정하는 것은 바람직하지 않다고 판단되므로, 이러한 용도로 사용하는 "루복"에 대한 의료급여비용은 인정하지 아니한다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 이에 대하여, 청구인은 이 건 환자는 방사선촬영 및 자기공명영상(MRI)상 제3-7번 경추의 경추증으로 인한 척수증으로 진단되어 추궁판성형술을 시술하면서 극돌기 사이에 간격을 유지할 수 있는 장치(spacer)를 삽입하는 시술을 하였는바, 자가장골을 이식할 경우 수술시간 및 출혈량이 증가할 수 있는 점, 수술 후 자가장골 공여부의 결손 및 통증이 발생할 가능성이 있는 점, 5개의 경추에 시술하는 경우 자가장골이 부족할 가능성이 있는 점, 이 건 환자의 경우 이미 자가장골을 이용한 경추전방유합술을 시술받은 과거력이 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 이종골인 "루복(Lubboc)"을 사용하여 시술한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 건강보험심사평가원 중앙심사조정위원회의 결정사항에 의하면, 인조뼈인 "루복(lubboc)"은 골결손(bone defect)부위가 너무 커서 자가골을 이식할 수 없는 경우에 시술하고, 그 재질의 특성상 약하여 극돌기(spinous process) 사이로 넣어 고정하는 것은 바람직하지 않다고 되어 있는 바, 이 건 환자의 경우 자가장골을 우선하여 사용한 뒤 보충적으로 루복(lubboc)을 사용한 것도 아니었고, 시술시 혈액손실량은 약 300cc로 출혈소견도 심하다고 보여지지 않는 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.