의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 4년 전부터 발생한 허리의 통증으로 입원한 한○○(여, 74세)이 격심한 통증으로 수술적 치료가 필요하다고 인정하여 후방감압술 및 척추경 나사기기를 이용한 척추후방고정술 등을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 척추고정술 등은 의료급여비용인정기준에 적합하지 아니하다는 이유로 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 11. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 한○○은 4년 전부터 허리통증이 발생하였고, 한달전부터는 밤에 잠을 이루지 못할 정도로 통증이 심해졌으며, 보행 및 일상생활의 어려움으로 내원하였고, 정밀검사상 제4-5요추간에 협착증이 심하고 경막이 아주 약해져 있었으며, 경막 신경근의 유착과골다공증이 심하고 고정력이 약하여 유합술이 불가피하였음에도 불구하고 이를 삭감한 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 한○○에 대하여 후방감압술, 척추고정술 요추 제4-5번, 추간공절제술, 요추 제4-5번 외측발고정술, 골편절채술을 시행하였으나 위 한○○의 수술전 일반 방사선 사진상 분절 불안정성이 관찰되지 아니하고, 제4-5요추간의 협착증이 주된 병변이며, 수술 후 방사선 사진상 부분감압술만 시행된 상태이므로 단순 추간판제거술만 인정하고, 척추경 나사기기를 이용한 척추고정술 등은 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하므로 「의료급여법 시행규칙」 및 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」등의 규정에 따라 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 한○○의 진료기록에 의하면, 4년전부터 허리의 통증이 시작되어 약물치료와 물리치료를 지속적으로 받아 왔으나 호전이 없었고, 한달전부터 걸을 수 없을 정도로 통증이 심해져 수술을 받기 위하여 입원하였다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 한○○에 대하여 "척추관협착증, 골성관절염, 저배통, 고혈압, 골다공증, 급성출혈후빈혈"로 진단하였으며, 2004. 6. 10. 후방감압술 및 척추경 나사기기와 장골이식을 이용한 척추후방고정술 등을 시행하고 의료급여비용을 피청구인에게 신청하였다. (다) 피청구인은 2004. 7. 26. 위 한○○에 대한 의료급여비용 중 193만3,436원을 감액조정하였고, 청구인이 위 감액조정액 중 186만1,075원에 대하여 이의신청을 제기하였으나 피청구인이 2004. 11. 4. 이 건 처분을 하였다. (라) 척추전문심사위원회는 2005. 3. 25. 위 한○○에 대한 관련 자료를 검토한 결과 분절 불안전성이 관찰되지 않고, 제4-5요추간 협착증이 주된 병변이며, 수술 후 방사선 사진상 부분감압술만 시행된 상태이므로 단순감압술만 인정함이 타당하므로 척추후방고정술 및 골편절채술 등은 기 심사대로 인정하지 아니한다고 결정하였다. (마) 중앙진료심사평가위원회는 2003. 3. 24. 척추경 나사를 이용한 척추고정술은 불안정성 척추골절, 척추종양, 감염성 척추질환, 척추변형과 퇴행성척추질환으로서 Cage 병용사용의 인정기준(2003. 1. 20.)에 의한 해당사항이 있을 때에 한하여 인정하도록 결정하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호, 2003. 5. 1.) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 한○○의 경막 신경근의 유착과 골다공증이 심하고 고정력이 약하여 유합술이 불가피하였다고 주장하나, 위 한○○에 대한 관련 자료를 살펴보면 위 한○○의 수술전 일반 방사선 사진상 분절 불안정성이 관찰되지 아니한다고 되어 있고, 제4-5요추간의 협착증이 주된 병변이며, 수술 후 방사선 사진상 부분감압술만 시행된 상태이고, 척추경 나사기기를 사용한 척추고정술은 반드시 필요한 경우로 보기 어렵다 할 것인바, 척추경 나사기기를 사용한 척추고정술은 경제적으로 비용효과적인 방법이라고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.