의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 하부요통, 양측하지 통증 및 근력저하 근위축 등을 주소로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 신○○(63세)에게 제1-4요추부위 척추후궁절제술을 시행하고, 제4-5 요추에 Cage를 삽입하였으며, 제1-5 요추에 TYSS Screw Set 10개와 Rod 2개를 이용하여 척추 후방고정술을 하고 횡고정장치로 고정한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 신○○에 대하여 제1,2,5 요추 부위의 TYSS Screw Set 6개와 횡고정장치 1개 및 SS Cage 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 4. 24. 이에 대한 의료급여비용 338만 5,950원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 같은 해 5. 19. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 같은 해 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 신○○는 하부요통, 양측하지 통증 및 근력저하 근위축 등을 주소로 본원에 내원후 요추부 MRI 및 방사선검사 시행을 하였는 바, L1-2, L2-3, L3-4, L4-5에 척추 협착증이 심하게 관찰되고 신경근 압박에 의한 하지통증 및 장기간 신경근 압박으로 인한 근위축 등을 해결하기 위하여 다발성 구간에 신경근 감압(후궁절제술, 신경공확장술)을 시행하여 신경근 압박을 풀어 주었으며, 이로 인한 요추부 불안정증을 해결하기 위해 후외측 골융합술을 시행한 점을 고려할 때, 위 신○○에게 시행한 후궁절제술 등이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 청구외 신○○는 63세의 여자환자로 20년전부터 류마티스관절 증상이 있어 치료중 요통과 양측 슬관절 동통이 일주일 전부터 심해 제1,2,3,4,5 요추 협착증으로 진단받고 2003. 9. 30. 입원하여 2003. 11. 3. 제1-4요추부위 척추후궁절제술을 시행하고, 제4-5요추에 Cage를 삽입하였으며, 제1-5요추에 TYSS Screw Set 10개와 Rod 2개를 이용하여 척추 후방고정술을 하고 횡고정장치로 고정한 것이 확인되는바, 자료검토결과, 환자의 증상이 요통과 슬관절 동통에 국한되어 있고, 신경근압박에 의한 하지통증 및 장기간 신경근 압박으로 인한 근위축 등이 있다고 하나, 진료기록부상 확인되지 아니하였으며, 수술 후에도 요통과 슬관절 동통이 계속 있다고 기록되어 있다는 것은 동 환자에 있어서 Long Fuson 수술만이 최선이라고 볼 수 없고, 골밀도검사에서 제3-4 요추부위의 T-Score가 -1.24로 골밀도가 젊은 연령에 비해 약간 떨어져 있으나 골다공증이 심한 정도는 아니며 소견서상에서 척추협착의 정도가 심하다고 주장하나, MRI 촬영상 척추협착의 정도가 심하지도 않고 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수 없으며 "요양급여는 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하여야 하고, 치료재료는 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다"라고 요양급여의 일반원칙에 대하여 규정하고 있으므로 협착이 심한 제3-4 요추부위에 사용한 TYSS Screw Set 4개와 Rod 2개만을 인정하였고, 협착이 심하지 않은 제1,2,5 요추부위의 TYSS Screw Set 6개와 횡고정장치 1개 및 SS Cage 2개를 심사조정한 점을 고려할 때 청구외 신○○에 대한 청구인의 제1,2,5 요추간 나사못 고정술 및 광범위 감압술 및 그에 따른 재료대 등은 의학적 타당성 및 비용효과적인 면에서 심사조정되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 마취ㆍ수술기록지, 간호기록지, 보험급여비용명세서, 거래명세서, 소견서, 의료보호비용심사결과통보서, 이의신청처리조서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 하부요통, 양측 하지 통증, 근력저하 근위축 등을 주호소로 2003. 9. 30. 입원한 청구외 신○○(63세)에 대하여 제1-4요추부위 척추후궁절제술을 시행하였고 제4-5요추에 SS Cage를 삽입하였으며, 제1-5요추에 TYSS Screw Set 10개와 Rod 2개를 이용하여 척추 후방고정술을 시행하였고 횡고정장치로 고정하였다. (나) 청구인의 위 신○○에 대한 수술기록지에 의하면, 수술전ㆍ후 진단명은 "척추협착증 L1/2,2/3,3/4,4/5"로, 수술명은 "Total laninectomy L1-4, PLIF L4/5, Post pedicle screw fixation L1-5, Posterolateral bone fusion with autograft bone chips"로 기재되어 있다. (다) 청구외 ○○의 거래명세서(2003. 11. 3.자)에 의하면, TY-RB ROD 등 15개, 517만 1,630원으로 기재되어 있다. <거래명세표상 품목, 수량, 공급가액 등> <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=112622695"> </img> (라) 피청구인의 2004. 4. 6.자 심사결정서에 의하면, 청구인이 청구외 신○○의 척추협착이 심한 L3/4에 사용한 TYSS SCREW SET 4개와 TY-RB ROD 2개는 인정하고, 제1,2,5요추 부위에 사용한 TYSS SCREW SET 6개와 횡고정장치 1개 및 SS CAGE 2개 등은 협착의 정도가 심하지 않으므로 인정하지 아니한다고 하였으며, 이에 따라 피청구인은 같은 해 4. 24. 의료급여비용심사결과를 통지하였다. (마) 피청구인의 2004. 6. 21.자 이의신청결정서에 의하면, "척추변형(특발성 척추측만증, 퇴행성 측만증)에 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 중 특발성 척추측만증의 경우는 1) 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우, 2) 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우, 3) 흉추부의 전만곡이 동반된 경우(inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm 이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함) 인정하며, 퇴행성 측만증의 경우는 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 1) 방사선사진상 25도 이상의 측만, 2) 20도 이하의 요추부 전만, 3) 뚜렷한 회전 아탈구 등의 증상 중 2개 이상 확인되는 경우에 인정하며, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용한다는 진료심사평가위원회 심의결정 사항에 의거 기심사시 조정된 척추고정술은 귀원에서 제출된 자료를 검토한 결과 동 기준에 해당되지 아니하므로 귀원의 이익을 인정할 수 없음을 알려드립니다. *추기 : 환자의 증상 및 MRI 소견상 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수 없음"으로 기재되어 있다. (바) 청구인의 담당의사소견서에 의하면, "하부요통 및 양측 하지 통증 및 근력저하 근위축 등을 주소로 본원 내원후 요추부 MRI 및 방사선검사 시행하였음. L1/2,L2/3,L3/4,L4/5에 척추협착증 심하게 관찰되고 신경근 압박에 의한 하지통증 및 장기간 신경근 압박으로 인한 근위축 등을 해결하기 위해 multi lerd에 신경근 감압(후궁절제술, 신경공확장술)을 시행하여 신경근압박을 풀어주었으며, 이로 인한 요추부 불안정증을 해결하기 위해 척추경나사못고정술 및 후외측 골융합술을 시행하였음"으로 기재되어 있다. (2) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 신○○의 증상 및 MRI 소견상 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수 없는 점, 위 신○○의 제1,2,5요추 부위는 협착이 심하지 아니한 점 등에 비추어볼 때, 청구인이 제1,2,5요추 부위에 사용한 TYSS SCREW SET 6개와 횡고정장치 1개 및 SS CAGE 2개 등을 사용하여 척추 후방고정술 등을 시행한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.