의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "담낭염"으로 진단받아 청구인 병원에서 담낭절제술을 받은 청구외 주○○에게 실시한 "4일간의 집중치료실입원" 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 10. 11. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 일반병실입원실료로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 1. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 3. 18. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 수진자인 청구외 주○○는 위암, 간암, 당뇨병(Gastric ca, HCC, DM)등의 상병이 있는 자로서 열감 및 상복부 동통(fever & RUQ Pain)이 있어 응급실을 통해 입원하였고 담낭염(GB Empyema)으로 진단되어 담낭절제술(Cholecystectomy)을 시행받았으며 본인의 여러 가지 질병 및 수술에 따른 합병증 동반유무가 우려되어 수술후 집중적인 관리 및 치료, 간호가 꼭 필요하였기에 집중치료실에서 4일간의 관리를 실시한 후 일반병실로 이실하여 치료하였던바, 이러한 상황을 고려하지 아니하고 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 주○○는 위암 및 간암으로 위아전절제술을 시행한 후 외래로 통원치료를 받았던 환자로서 내원 전부터 고열과 상복부 동통으로 2003. 7. 9. 입원한 뒤 담낭염으로 진단되어 2003. 7. 10. 담낭절제술을 시행하였으며 회복후 외과 집중치료실로 전원하여 측정한 활력징후(Vital Signs)는 안정적이었고 시간당 소변량도 정상적이었으며 산소는 5L/min로 흡입하는 상태에서 혈중산소포화도가 100%로 나타났고 소변줄 제거후 스스로 소변배출도 잘하고 있었으며 특별한 증상없이 지내다가 2003. 7. 14. 일반병실로 전원하였음이 확인되는바, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하고 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 인정할 수 있는데 이 건 환자는 고령도 아니고 수술중 대량출혈이 있거나 수술소요시간이 장시간인 경우도 아니며 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심한 경우도 아니어서 4일간의 집중치료실입원은 불필요하다고 할 것이므로 위 4일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호기록, 중환자실기록지, 경과기록, 입퇴원요약기록, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 청구명세서처리현황, 재심접수전산출력자료, 중앙심사평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "담낭염"으로 진단받아 담낭절제술을 받은 청구외 주○○에게 실시한 "4일간의 집중치료실입원"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 10. 11. 그 비용을 일반병실입원실료로 감액조정하자, 청구인은 2004. 1. 7. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 3. 18. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 청구외 주○○는 58세된 남자환자로 2001년 위암 및 간암으로 위아전절제술을 시행한 후 외래로 통원치료하던 환자이며 청구인 병원 내원 전일부터 고열과 상복부 동통을 주호소로 개인병원을 경유하여 2003. 7. 9. 청구인 병원에 입원하였고 당낭염으로 진단되어 그 익일 담낭절제술을 시행받았고, 동년 7. 19. 퇴원하였다. (다) 중환자실기록지에 의하면, 청구외 주○○는 수술후 2003. 7. 10.부터 2003. 7. 13.까지 집중치료실(중환자실)에서 입원치료를 받았다. (라) 청구외 주○○의 2003. 7. 10.부터 2003. 7. 13.까지의 중환자실기록지에 의하면, 위 주○○의 L.O.C.(의식소실정도)가 A(Alert, 정상)로, B.P(혈압), P/MIN(맥박), R/MIN(호흡), T℃(체온) 등의 수치가 정상수치이고, 동 기간동안 특이한 변화는 없는 것으로 기록되어 있다. (마) 위 주○○가 중환자실에 입원치료를 받았던 기간동안의 경과기록에 병세가 심히 악화되거나 위중한 징후에 관한 기록은 없다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인의 수진자인 청구외 주○○가 집중치료실에 입원한 기간(2003. 7. 10. ～ 2003. 7. 13.)에 해당하는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 삭감조정하였는 바, 청구외 주○○의 2003. 7. 10.부터 2003. 7. 13.까지의 중환자실기록에 의하면 위 주○○의 L.O.C.(의식소실정도)가 A(Alert, 정상)로, B.P(혈압), P/MIN(맥박), R/MIN(호흡), T℃(체온) 등의 수치가 정상수치로 표시되어 있는 점, 위 주○○의 경과기록지에 병세가 악화되거나 위중해졌다고 볼만한 기록이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 위 주○○는 58세의 환자로서 집중적인 치료가 필요한 고령도 아니고 수술 중 대량출혈이 있거나 수술소요시간이 장시간인 경우도 아니었으므로 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(Vital Signs) 등의 변화가 심한 경우로 볼 수 없어 집중치료실에서 입원치료를 받은 기간 중에 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태에 있었다고 보기 어려운 점, 또한 피청구인의 이 건 요양급여비용을 심사함에 있어서 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 주○○에게 실시한 "4일간의 집중치료실입원"에 대한 비용을 일반병실입원실료로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.