의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 박○○(68세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적척추성형술과 금속 나사못 고정술 및 골편절채술을 시행하면서 사용한 인조골(Bone Chip)15cc에 대한 의료급여비용 40만3,240원이 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 3. 11. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 7. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 평소 요통으로 치료받던 중 2004. 11. 30. 계단에서 발을 헛디뎌 넘어진 후 요통이 심해져 청구인 병원에 내원하였고, 요추1번 압박골절, 요추5번/천추간척추전방전위증의 진단하에 2004. 12. 15. 척추체성형술과 척추고정술을 시행한 환자로서 골다공증검사에서 T-Score(젊은 연령과 비교)가 -8 이하의 중증의 골다공증 환자로 수술중에도 장골의 골수가 지방수 상태로 인조골을 사용할 수 밖에 없는 상태였으며 자가골을 획득할 상태도 안되는 전방전위 GrⅡ 이상의 상태였으므로 인조골(Bone Chip)15cc의 사용은 불가피하였는바 이러한 치료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 골이식용 인조골은 채취된 개체의 종류 및 사용갯수에 따라 소요비용이 다양할 뿐만 아니라 자가골 이식이 면역학적으로 거부반응이 없는 가장 좋은 골이식 방법으로 인조골보다 자가골을 사용하는 것이 바람직하므로 인조골은 자가골이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한하여 선택적으로 사용해야 하는바 이 건 환자는 자가골이 현저히 부족한 경우로는 볼 수 없으므로 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료기록부 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 평소 요통으로 치료를 받아 오던 중 2004. 11. 30. 높은 곳에서 박스가 떨어지면서 제1요추 압박골절이 발생하여 2004. 12. 10. 청구인 병원에 입원하였고 2004. 12. 13. 골다공증검사 결과 T-Score(젊은 연령과 비교)가 -8 이하로 골다공증이 심한 것으로 나타났으며 청구인은 2004. 12. 15. 이 건 환자에게 척추체성형술과 척추고정술 및 골편절채술을 시행하면서 척추경 나사 4개, Rod 2개 및 인조골(Bone Chip)15cc를 사용하였다. (나) 청구인이 2005. 1. 12. 피청구인에 대하여 이 건 환자의 치료에 사용한 척추경 나사 4개, Rod 2개 및 인조골(Bone Chip)15cc에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 11. 인조골(Bone Chip)15cc를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 40만3,240원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 7. 11. 인조골 즉 자가골 대체물의 사용은 자가골이 현저히 부족한 경우에 사용해야 하는 것인데 이 건 환자는 자가골이 현저히 부족한 경우라고 할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙진료심사평가조정위원회의 2000. 1. 31.자 인조골(AlloBone, XenoBone)보험급여기준 확대여부에 대한 결정에 의하면,"골이식술시 인조골을 사용하는 경우는 자가골이식술시 야기되는 공여부의 술후 통증, 감염, 혈종 및 이상감각과 같은 후유증 등을 피할 수 있으며, 또한 자가골 채취에 필요한 수술시간과 공여부의 술후 처치에 대한 항생제 이용기간이 단축되는 등의 장점이 있다고는 하나, 골이식용 인조골은 채취된 개체의 종류 및 사용갯수에 따라 소요비용이 다양할 뿐만 아니라 자가골 이식이 면역학적으로 거부반응이 없는 가장 좋은 골이식 방법으로 인조골보다 자가골을 사용하는 것이 바람직하므로 인조골은 현행대로 자가골이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한하여 인정토록 함"으로 기재되어 있다. (라) 중앙진료심사평가조정위원회의 2001. 2. 5.자 인조뼈 인정기준에 대한 결정에 의하면, "인조뼈는 Bone defect가 너무 커서 자가골로 이식이 곤란한 경우에 한하여 제9장 처치 및 수술료 제1절[산정지침](11)-⑦에 의하며 산정한다. ⇒ 2005. 8월 심사지침으로 삭제 ◇ 삭제사유 ‘인조뼈 인정기준’은 2005. 7. 1.부터 ‘인조골(동종골, 이종골, 합성골)의 산정기준’의 고시 제2005-44호로 변경되어 심사지침은 삭제함. ※보건복지부고시 제2005-44호(2005. 6. 24.) 동종골, 이종골, 합성골은 자가골 이식이 곤란한 경우나 골결손 부위가 너무 커서 자가골만으로 결손부위가 교정되지 않는 경우에 한하여 산정함. (동종골 : Allograft, 이종골 : Xenogaft, 합성골 : Bone Substitute)"로 기재되어 있다. (마) 중앙진료심사평가조정위원회의 2003. 6. 2.자 척추고정술 및 재료대 인정여부에 대한 결정에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. ① (여/23세) 4분절 정도의 유합술에서 환자의 연령을 고려할 때 자가골이 부족한 상황으로 볼 수 없으므로 Cancellous bone chip 30cc는 기 심사대로 인정하지 아니함. ② (남/57세) 4분절 정도의 유합술에서 환자의 연령 및 성별을 고려할 때 자가골이 부족한 상황으로 볼 수 없으므로 Cancellous bone chip 30cc는 기 심사대로 인정하지 아니함. ③ (남/65세) 2분절 정도의 유합술에서 환자의 연령 및 성별을 고려할 때 자가골이 부족한 상황으로 볼 수 없으므로 Cancellous bone chip 30cc는 기 심사대로 인정하지 아니함. ④ (남/50세) 2분절 정도의 유합술에서 환자의 연령 및 성별을 고려할 때 자가골이 부족한 상황으로 볼 수 없으므로 Cancellous bone chip 30cc는 기 심사대로 인정하지 아니함. 　 -중략- (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 인조골(Bone Chip) 즉, 자가골 대체물은 자가골이 현저히 부족한 경우에 한하여 선택적으로 사용되어야 하는 점, 이 건 환자는 고령으로서 골다공증은 있으나 단일 분절의 유합술을 시행받은 점 등을 살펴보면 이 건 환자는 자가골이 현저히 부족한 경우로 보이지 아니하므로 인조골(Bone Chip)15cc에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.