의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐기포절제술 후 무호흡 및 갑작스런 심정지로 인한 저산소성 뇌손상을 받고 의식은 반혼수이고 식물인간 상태인 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)를 집중치료실에서 입원치료하고 피청구인에게 2004. 9. 1.부터 2004. 10. 31.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이 건 환자에 대한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 61일의 집중치료실입원료 중 의학관리료를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 171만 4,588원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 이 건 환자는 저산소성 뇌손상으로 인하여 뇌경색이 초래되어 현재 계속 인공호흡기를 부착하고 기관흡입배농술을 하면서 집중치료실에서 치료중인 환자로서 인공호흡기를 떼어낼 경우 사망이 예상되며 사망시 의료사고 분쟁처리 예정이다. 나. 이 건 환자는 이미 전신강직이 심하고 의식은 반혼수 상태로서 그때마다 응급처치 및 치료를 하여야 하며 모든 간호수행(욕창 예방을 위한 체위변경 등)을 하고 있어 집중치료실에서 치료할 수 밖에 없다. 다. 최근 이 건 환자의 상태는 점점 더 악화되고 있고 감액조정된 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등의 간접 행위를 포함하는 것인바, 이 건 환자의 경우 뇌경색으로 인하여 하루에도 수차례의 경련과 반복적인 진전으로 그 때 그 때 응급처치 및 치료를 하고 있는 상황이므로 피청구인이 이에 대한 비용을 감액조정한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 상태가 점점 더 나빠지고 있는 상태로서 인공호흡기를 부착하지 않으면 사망이 예상되며 사망시 의료사고 분쟁처리 예정인 사실은 인정되나, 환자가 식물인간 상태로 인공호흡기로 연명만 하는 상황이고, 생명연장선의 기초치료만 하는 상태로 판단되므로 이 건 환자에 대한 집중치료실료 중 의학적 치료부분에 대하여 61일간의 의학관리료를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 ○○조정위원회 결정사항, ○○분과위원회 결정사항, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정서, 간호기록지, 경과기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 1998. 10. 27. 기흉으로 개인병원에서 폐쇄식 흉강삽관술을 시행 후 심한 호흡곤란으로 청구인 응급실로 전원되어 왔으며 1998. 10. 30. 폐기포절제술 후 무호흡 및 갑작스런 심정지로 인하여 저산소성 뇌손상을 받고 뇌경색이 초래되어 반혼수 상태 및 심한 전신강직을 보이는 식물인간 상태로 인공호흡기를 부착하고 현재까지 중환자실에서 치료중이다. (나) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시사항에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. - 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. - 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. - 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함. (다) ○○분과위원회의 2002. 10. 7.자 장기입원진료에 대한 결정사항에 의하면, 다음과 같이 기재되어 있다. * 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역 참조하여 아래와 같이 심사토록 함. - 아 래 - - A 사례 : 우측 중 대뇌동맥 경색증으로 ‘01. 7. 30. 처음 입원 후 ’01. 12. 진료분인 동건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역 참조할 때 운동약화, 눌어증 등은 남아 있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. - B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 ‘01. 5. 15. 처음 입원 후 ’02. 1. 진료분인 동건은 진료내역 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 증 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함. - C 사례 : 뇌경색증 등으로 ‘01. 9. 11. 처음 입원 후 ’01. 12. 진료분인 동건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 이외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니함 (라) ○○분과위원회의 2003. 1. 23.자 강직성 사지마비, 간질 지속상태 등에 장기간 산정된 집중치료실 입원료 인정여부에 대한 결정사항에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. - 강직성 사지마비, 간질 지속상태 등으로 장기간 [기청구분 659일(‘99. 4. 24. ～ ’02. 2. 20.), 현청구분 89일(‘02. 2. 21. ～ 5. 20.)] 집중치료실 입원료가 산정된 동 건은 진료내역 및 의사소견서 참조결과, 호흡중추가 망가져서 인공호흡기를 떼는 것조차 하기 어려운 상태임을 감안할 때 지속적인 인공호흡기 치료는 불가피하므로 집중치료실 입원은 타당하다고 판단됨. 다만, ’02. 1. 1.부터 사망시까지 ‘no interval change'와 ’stationary state‘로써 의학적 치료부분에 대한 기록은 확인되지 아니하므로 현청구인의 집중치료실 입원료중 입원환자 의학관리료는 인정하지 아니함. (마) 청구인이 피청구인에게 김○○의 2004. 9. 1.부터 2004. 10. 31.까지 61일간의 집중치료실 입원진료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 2. 청구인이 김○○에게 시행한 집중치료실입원료 중 의학관리료를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 171만 4,588원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 2. 25. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 26. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 하고 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하고 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호, 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면 ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사하는 경우 ○○평가위원회의 의학적 전문지식과 기왕의 결정사항에 근거하여 그 적합여부를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 관련 자료를 종합하여 보면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함하는 것으로 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면 이 건 환자의 경우 집중치료실 입원기간 동안 ‘no specific change’와 ‘vital sign stable’로써 의학적 치료부분에 대한 기록은 확인되지 아니하므로 청구인의 집중치료실 입원료중 입원환자 의학관리료를 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.