의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추협착 등의 진단 하에 입원한 장○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 요추 제4-5에 척추후궁절제술, 요추 제5-천추 제1에 추간판제거술 및 요추 제4-5-천추 제1에 척추경 나사를 이용한 척추후방고정술 등을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 척추후방고정술에 대한 수술료 및 재료대(screw 6개, rod 2개)는 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 청구금액 중 249만 6,845원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 요추 제4-5에 중심성 및 후측방 협착이 보여, 동 부위에 광범위한 후궁절제 및 후관절 내측 절개를 요하였고, 또한 요추 제5-천추 제1 우측으로 수핵탈출증이 동반되어, 척추경나사를 이용한 척추후방고정술이 불가피하게 요구되었으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자의 전반적인 진료내역과 요양급여의 기준에 관한 관련규정 및 해당 전문분야 심사위원의 자문결과 등을 종합하여 볼 때, 척추후방고정술의 수술료 및 재료대는 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 의료급여비용명세서, 이의신청결정통지서, 서울지원제11과분과위원회 심사결정내용 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 61세 된 여자환자로서 척추협착, 신경뿌리병증을 동반한 허리 척추뼈 및 기타 추간판 장애의 진단 하에 2004. 10. 19. 청구인병원에 입원하였고, 피청구인은 2004. 10. 20. 이 건 환자에 대하여 요추 제4-5에 척추후궁절제술, 요추 제5-천추 제1에 추간판제거술 및 요추 제4-5-천추 제1에 척추경나사를 이용한 척추후방고정술을 시행하였다. (나) 청구인이 이 건 환자의 수술에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인이 행한 척추후방고정술의 수술료 및 재료대(screw 6개, rod 2개)는 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 청구금액 중 249만 6,845원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 1. 20. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 16. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) 진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm 이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (라) 2005. 4. 26.자 서울지원 지역심사평가조정위원회(제11분과)의 심사결정내용에 의하면, 이 건 환자는 방사선 소견상 경도의 협착증으로서 불안정 소견이 뚜렷하지 않으므로 기 심사대로 척추후방고정술의 수술료 및 재료대는 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 그런데, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 이 건 환자에게 시술한 척추후방고정술 등에 대하여 서울지원 지역심사평가조정위원회(제11분과)에서 심사한 결과, 이 건 환자는 경미한 협착증으로서 불안정증 소견이 뚜렷하지 않으므로 척추후방고정술의 수술료 및 재료대는 인정하지 아니한다라는 소견인 점을 고려할 때, 청구인이 이 건 환자에게 척추후방고정술을 시행한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.