의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 7. 15. "흉통"으로 입원한 전용기에 대하여 "불안정성 협심증"의 진단하에 우관상동맥 원위부에 경피적관상동맥확장술을, 좌전하행지 및 좌회선지에 스텐트 삽입술을 시행하였다는 이유로 피청구인에 대하여 의료급여비용청구를 하였으나, 피청구인은 2004. 8. 21. 청구인이 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고, Cypher 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 264만4,595원을 감액조정하자, 이에 불복한 청구인이 2004. 10. 19. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 13. 청구인의 이의신청에 대하여 기각결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 흉통을 호소하여 입원한 전용기에게 2004. 7. 15. 관상동맥조영술을 시행한 결과 "불안정성 협심증"의 진단하에 우관상동맥 원위부에 경피적관상동맥확장술을 시술하였고, 좌전하행지에 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 좌회선지 근위부는 혈관 구경이 2.85㎜ 혈관으로 비록 작지만 불안전성 병변으로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였는바, 위 환자의 경우 혈관구경이 2.85㎜로 요양급여 기준인 2.5㎜보다 큰 혈관으로 약물방출 스텐트 사용이 타당하여 이를 시행하였음에도 위 전용기의 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고 Cypher 스텐트 1개를 불인정하여 의료비용을 삭감한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인이 제출한 관련 자료를 검토한 결과 통상 2.5㎜ 이하의 가는 관상동맥의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술을 하는 것은 타당하지 않으며, 다만, 2.5㎜ 이하의 작은 혈관이더라도 혈관박리 또는 석회화가 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우 등에 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직한바, 좌회선지의 가는 혈관에 스텐트 삽입은 재협착율이 높고 재시술할 확률이 상당히 높으므로 이 건 환자에게 스텐트를 삽입한다 하더라도 근본적인 치료가 될 수 없으므로 고가의 재료대를 사용하여 스텐트 삽입시술을 시행하는 것은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이고 또한 청구인은 이 건 환자의 혈관구경이 2.85㎜로 요양급여 기준인 2.5㎜보다 큰 혈관이라고 주장하나 혈관구경은 시술하는 의사의 주관이나 시야의 각도에 따라 달라질 수 있는데 이를 입증할 객관적인 자료(영상자료 또는 X-Ray 필름)가 없으며, 현재 Cypher 스텐트에 대한 기준도 확립되어 있지 아니하므로 스텐트 삽입시술보다는 follow up check(추적관찰)하는 것이 바람직하다고 판단되어 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고, Cypher 스텐트 1개를 심사조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 입퇴원기록지에 따르면, 전용기는 만 67세의 여자환자로서 2004. 7. 5. 입원하여 2004. 7. 20. 퇴원하였다. (나) 진료내역설명서에 의하면, 담당의사는 흉통을 호소하여 입원한 전○○는 22년전 당뇨병 진단을 받고 약으로 조절중이며 내원 6년전 당뇨병성 신경병증으로 진단을 받고 신장내과 치료중이었으며, 2000년부터 말기 신장질환으로 혈액투석중 내원 1주일전 새벽 4시경 자다가 흉부 불편감이 발생하여 개인병원을 경유하여 관상동맥조영술을 시행할 예정이었으나 상기도 감염증상으로 연기하고 퇴원 후 다시 내원하여 입원한 환자로 관상동맥조영술상 "불안정성 협심증"으로 확인되어 우관상동맥 원위부에 경피적관상동맥확장술을, 좌전하행지에 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 좌회선지 근위부는 혈관구경이 2.85㎜로 비록 작지만 불안전성 병변으로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였는바, 동 환자의 경우 혈관구경이 2.85㎜로 요양급여 기준인 2.5㎜보다 큰 혈관으로 약물방출 스텐트 사용이 타당하여 이를 시행하였다고 기재되어 있다. (다) 청구인은 이 건 의료급여비용을 청구하면서 이 건 환자에 대한 시술을 입증할 객관적인 자료(영상자료 또는 X-Ray 필름)를 제출하지 아니하였다. (라) 피청구인은 2004. 8. 21. 청구인이 시술한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 조정하고, Cypher 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 264만4,595원을 감액조정하였고, 이에 불복한 청구인이 2004. 10. 19. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 13. 관련 자료를 검토한 결과, 통상 2.5㎜ 이하의 가는 관상동맥의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착률이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술을 하는 것은 타당하지 않으며, 다만, 2.5㎜ 이하의 작은 혈관이더라도 혈관박리 또는 석회화가 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되어 있는 경우 등에 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직한바, 좌회선지의 가는 혈관에 스텐트 삽입은 재협착율이 높고 재시술할 확률이 상당히 높으므로 스텐트를 삽입한다 하더라도 근본적인 치료가 될 수 없으므로 고가의 재료대를 사용하여 스텐트 삽입술을 시행하는 것은 비용ㆍ효과적이지 않은 시술이고 또한 환자의 혈관구경은 시술하는 의사의 주관이나 시야의 각도에 따라 달라질 수 있는데 이를 입증할 객관적인 자료(영상자료 또는 X-Ray 필름)가 없으며, 현재 Cypher 스텐트에 대한 기준도 확립되어 있지 아니하므로 스텐트 삽입시술보다는 follow up check(추적관찰)하는 것이 바람직하다고 판단된다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (마) 2002. 2. 18. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석에 의하면, 통상 2.5mm 이하의 작은 관상동맥(small coronary arteries)의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않으나, 2.5mm 이하의 작은 혈관이더라도 박리(dissection) 또는 석회화(calcification)가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄(occlusion)되어 있는 경우 등에 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 기재하면서, 유사사례를 제시하고 있는바, m-RCA 100% 협착과 d-LAD(RD 2.5㎜)의 80%의 협착이 있어 m-RCA는 Ballooning(1/26)하였으나 실패하고 d-LAD Ballooning 후 잔여협착이 있어 스텐팅을 시행(1/29)한 바, RCA의 완전폐쇄는 있었으나 LCX혈관은 순환이 되고 있으며, d-LAD에 혈관박리 등의 문제가 없으므로 스텐트 삽입술을 시행하는 것보다는 추적관찰하는 것이 바람직하다고 판단되므로 스텐트 삽입술은 인정하지 아니한다고 기재되어 있다. (바) 보건복지부장관의 2002. 8. 8.자 고시 제2001-43호의 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. 가. 관상동맥용 ㅇ 적응증 (1) 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 (2) 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 (3) 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변 (4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 (5) 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트시술 ㅇ인정갯수 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 3개까지(평생개념) 인정되며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당하는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함 ㅇ 혈관크기 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정함 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, (나) 청구인은 전○○에게 불안정성 협심증 치료를 위하여 우관상동맥 원위부에 경피적관상동맥확장술을 시술하였고, 좌전하행지에 스텐트 삽입술을 시행하였으며, 좌회선지 근위부는 혈관 구경이 2.85㎜ 혈관으로 비록 작지만 불안전성 병변으로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였는바, 이 건 환자의 경우 혈관구경이 2.85㎜로 요양급여 기준인 2.5㎜보다 큰 혈관으로 약물방출 스텐트 사용이 타당하여 이를 시행한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 환자의 혈관구경은 시술하는 의사의 주관이나 시야의 각도에 따라 달라질 수 있는데 청구인은 이 건 환자의 혈관구경이 2.85㎜이었다는 사실을 입증할 객관적인 자료(영상자료 또는 X-Ray 필름)가 없어 이를 확인할 수 없는 점, 이 건 환자의 경우와 같이 좌회선지의 가는 혈관에 스텐트를 삽입하는 시술은 재협착율이 높고 재시술할 확률이 상당히 높으므로 이 건 환자에게 스텐트를 삽입한다 하더라도 근본적인 치료가 될 수 없음에도 고가의 재료대를 사용하여 스텐트 삽입시술을 시행한 점 등을 고려할 때, 이 건 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.