의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 김△△(32세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 전방십자인대파열 및 내측 반월상 연골파열의 진단하에 동종건을 사용하여 전방십자인대성형술을 시행하였다는 이유로 치료재료대(동종건)에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 8. 5. 진료기록부 및 수술기록지를 참조할 때, 제출된 소견서 내용 등을 확인할 수 없으며, 자가건 채취가 가능하다는 이유로 동종건을 인정하지 아니하고 인조인대 및 인재지지 재료에 대한 의료급여비용 171만 8,720원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 24. 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 9. 22. 청구인에 대하여 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 전방십자인대 파열 및 내측 반월상 연골파열로 슬개건이 단축되었고 2004년 4월에 발생한 사고로 슬개건 부분파열이 존재하여 자가건을 이용할 수 없어 동종건을 사용하여 시술한 것이므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 시행한 동종건 시술을 위한 인조인대 및 인재지지 재료에 대한 비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 전방십자인대의 재건술시 선택되는 이식건은 자가골-슬개건-골이 가장 표준화된 방법인데, 이는 고인장력, 혈관재침투능력 및 뼈와 뼈 사이의 골유합 등에 있어서 장점이 있는바, 자가건의 채취에 임상적인 문제가 있는 경우에 동종건을 사용할 수 있다. 나. 동종건은 신전근 기전이 부정열인 경우, 슬개건 폭이 좁고 작은 경우, 대퇴-슬개골 관절의 골성 관절염 및 이상이 있는 경우, 성장이 끝나지 않은 환자인 경우 및 전방십자인대 재건시, 여러 개의 이식건이 필요한 경우, 자가건중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우, 재수술로 인해 적절한 자가건이 없는 경우에는 동종건을 사용할 수 있다. 다. 이 건 환자의 경우 전방십자인대 파열 및 내측 반월상 연골파열로 수술을 받은 환자로서, 진료기록부 및 수술기록지를 참조할 때, 소견서 내용 등을 확인할 수 없으며 자가건 채취가 가능하였기 때문에 동종건 사용을 인정하지 않았다. 라. 따라서 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 5. 27. 청구인 병원에 입원하여 2004. 6. 15. 동종건에 의한 전방십자인대성형술을 시술받고 2004. 7. 8. 퇴원하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대하여 전방십자인대성형술을 시행하면서 인조인대 및 인재지지 재료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인 소속의 진료평가심사위원회는 2004. 8. 5. 진료기록부 및 수술기록지를 참조할 때 제출된 소견서 내용 등을 확인할 수 없으나 자가건 채취가 가능하다고 판단되므로 동종건을 인정하지 아니하기로 결정하였고, 이에 따라 피청구인은 2004. 9. 22. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 전방십자인대 파열 및 내측 반월상 연골파열로 슬개건이 단축되었고 2004년 4월에 발생한 사고로 슬개건 부분파열이 존재하여 자가건을 이용할 수 없어 동종건을 사용하여 시술하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 자가건중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우에 동종건을 사용하여 시술할 수 있으나 이 건 환자의 경우에는 자가건 채취가 가능하다고 판단되므로, 청구인이 이 건 환자에 대하여 동종건을 이용한 전방십자인대성형술을 시행한 것은 바람직한 진료로 보기 어려워 청구인이 이 건 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.