의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 불안정성 협심증으로 입원한 청구외 김혜자(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 스텐트삽입술(2개)을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 스텐트삽입술 수기료와 스텐트 1개(Cypher Stent)의 재료대는 인정하고 스텐트 1개(Coroflex Stent)의 재료대에 대하여는 의료급여비용 193만1,260원을 감액조정 하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 불완전성 협심증 진단 후 투약 중 휴식시에도 가속화된 동통이 심해져 관상동맥조영촬영을 실시한바 좌전하행지 중위부와 원위부에 90% 협착부위가 있으나 길이가 34㎜로 혈관의 길이가 길고 꼬불꼬불하여 한개의 스텐트(33㎜ 길이의 스텐트)로는 혈류흐름의 충분한 확보가 어렵다고 판단되어 두개의 스텐트를 삽입할 수밖에 없었으므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 좌전하행지는 미만성이고 불규칙하고 포위성의 석회화된 90% 협착의 긴 병변으로 풍선확장술 후 혈관이 충분히 넓혀지지 않은 상태에서 스텐트 2개를 사용한 건으로 두개의 스텐트를 삽입하고도 석회화된 병변이 제대로 Cover되지 않았고, 혈류흐름의 변화도 크게 좋아졌다고 볼 수 없으며, 다른 측부 혈관들의 혈류흐름이 원활하므로 원위부의 스텐트는 효과적인 시술이 아니며, 동 시술과 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높고, 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 좌전하행지에 2개의 스텐트를 삽입한 것 중 약물 방출 스텐트인 Cypher Stent 1개는 인정하였으나 Coroflex Stent 1개는 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청처리조서 및 이의신청결정통지서, 입퇴원요약기록, 주치의소견서, 심혈관 촬영 및 중재시술표 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 64세인 여자환자로 20년 전에 협심증으로 진단받고 3개월 전부터 투약하였으나 휴식에도 가속화되는 동통이 심해져 2004. 2. 25. 청구인의 병원에 입원하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하행지의 병변은 작고 길게 퍼져 있으며 불규칙하면서 혈관을 감싸고 있는 형태로 이중 원위부의 경우 혈관의 90%가 협착되어 있어 2.5×20㎜ Balloon으로 풍선확장술을 하여 잔여협착이 50%인 상태에서 3.0×18㎜ Coroflex Stent 삽입술을 시행한 결과 잔여병변이 20%로 확인되었으나, 좌전하행지 중위부의 경우 90%의 협착되어 있어 2.5×20㎜ Balloon으로 풍선확장술을 하여 잔여협착이 50%인 상태에서 3.0×18㎜ Cypher Stent로 삽입술을 시행한 결과 잔여병변은 없었다. (나) ○○평가위원회의 혈관내금속스텐트 인정기준은(보건복지부고시 2001-43, 2001. 8. 8.) 다음과 같다. ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (다) 피청구인은 2004. 5. 27. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 좌전하행지 원위부에 시술한 스텐트 삽입술 및 1개의 스텐트(Coroflex) 재료대에 대한 의료급여비용 205만8,790원(스텐트재료대 : 193만1,260원, 삽입술 수기료 : 103,050원, 기타비용 : 24,480원)을 감액 조정하였다. (라) 청구인은 2004. 8. 16. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2004. 11. 26. 1차 심사시 착오 삭감된 스텐트 삽입술 수기료에 대하여는 인정하여 정산지급 하되, 길고 범발성 병변(long disffuse lesion)이 넓혀지지 않은 상태에서 2번째 stent 삽입술은 효과적이지 않다는 이유로 stent(Coroflex) 1개의 재료대 193만1,260원을 감액조정하여 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여 비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 좌전하행지는 병변이 작고 길게 퍼져 있으며 불규칙하면서 혈관전체를 감싸고 있어 당해 혈관의 90%가 협착을 보이는 병변에 풍선확장술 후 스텐트 2개를 사용한 건으로, 원위부의 경우 스텐트를 삽입하고도 석회화된 병변이 제대로 cover되지 않아 잔여병변이 계속 남아 있는 상태인바, 이 건 시술로 인하여 혈류흐름의 변화도 크게 좋아졌다고 볼 수 없으며, 이 경우 치료를 비용효과적으로 하기 위해서는 원위부에 대하여 굳이 고가의 스텐트를 사용하기보다는 보존치료 및 약물치료를 선택하는 것이 바람직하였던 것으로 보여지고, 특히 다른 측부 혈관들의 혈류흐름이 원활하므로 원위부의 스텐트가 필수적이라거나 효과적인 시술이 아니라고 보여지며, 동 시술과 같은 경우 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높아 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단되므로, 이는 경제적으로 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없어 피청구인이 위 환자에 대한 스텐트(Coroflex) 1개의 재료대를 감액 조정한 것으로서, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.