의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증으로 입원한 고○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 확장술을 시행하면서 치료재료인 Balloon Catheter 2개를 사용하였다며 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 이 건 환자에게 시행한 Kissing Balloon 은 효과적이지 않다고 판단하여 Balloon Catheter 1개의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 6. 19. 의료급여비용 92만2천원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 9. 13. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 협심증으로 인하여 관동맥 조영술을 시행받은 결과 좌전하 관상동맥의 협착이 발견되어 이에 대하여 관동맥 중재술을 시행받은 사람으로서 환자의 치료과정에서 합병증의 발생을 최소화 하기 위하여 부가적인 Balloon을 사용한 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 직경 2.5㎜의 Balloon을 사용하여 동맥 확장을 시도하였으나 관상동맥의 잔여협착이 발생하였으며 부착이 완전히 되지 않아 이에 대하여 좌전행지에 부가적인 직경 3.0㎜의 Balloon과 제1대각분지에 2.0×20㎜의 Balloon으로 Kissing Balloon을 시행하였는바, 부가적인 Balloon은 현재까지 인정기준이 없고, 임상적으로 0.5㎜ 구경의 차이는 기압(Pressure)의 조절에 따라 그 차이를 극복하여 동일한 효과를 기대할 수 있으므로 부가적인 Balloon Catheter는 인정할 수 없으며 제1대각분지의 혈류흐름이 원활하였으므로 동시에 시행한 Kissing Balloon은 효과적이지 않은 것으로 판단하여 Balloon Catheter 1개를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판점검소견 및 심사결정서, 진료기록부, 영상자료(CD 1매), 보건복지부 고시, 이의신청결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 68세 된 여자환자로 2003년경부터 고혈압을 진단받고 투약 중이었는데 내원 1년 전 길을 걷던 중 흉통이 발생하여 치료를 받아오다가 2004. 2. 10. 청구인 병원에 입원하였고 같은 날 관동맥 조영술을 시행받은 결과 좌전하 관상동맥의 협착이 발견되어 같은 달 12. 관동맥 중재술을 시행받았다. (나)이 건 환자의 좌전하 동맥을 확장시키기 위하여 직경 2.5㎜의 Balloon을 사용하였으나 관상동맥의 잔여협착이 발생하였으며, 이후 스텐트(stent)의 삽입이 필요하여 스텐트를 삽입한 후에 관상동맥의 직경이 2.75㎜ 이상이 되었고 부착(apposition)이 완전히 되지 않았기 때문에 이에 대하여 확장전(predilatation)에 사용하였던 Balloon보다 직경이 넓은 3.0㎜의 다른 Balloon을 사용하여 부가적인 풍선도자(adjuntive balloon)를 시행하였다. (다) 2001. 8. 8.자 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대한 보건복지부 고시는 다음과 같다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (라) 2001. 8. 8. 자 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준에 대한 보건복지부 고시는 다음과 같다. * Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catherter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt.Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0㎜이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정함. (마) 이 건 환자의 PCI Result에 의하면, flow TIMI Gr Ⅲ at D1 으로 기재되어 있다. (바) 피청구인은 2004. 6. 19. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 좌전행지에 사용한 스텐트 삽입 후에 사용한 부가적인 Balloon은 현재까지는 인정기준이 없을 뿐만 아니라, 임상적으로 0.5㎜ 구경의 차이는 기압(Pressure)의 조절에 따라 그 차이를 극복하여 동일한 효과를 기대할 수 있으므로 부가적인 Balloon Catheter는 인정할 수 없으며 제1대각분지의 혈류흐름이 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction ) GradeⅢ 로 원활하였으므로 부가적인 Balloon을 사용하여 Kissing Balloon을 시행한 것은 효과적이지 않은 것으로 판단하여 Balloon Catheter 1개에 대한 의료급여비용 92만2천원을 감액조정하였다. (사) 청구인은 2004. 9. 13. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인이 부가적인 Balloon을 사용하여 시행한 Kissing Ballon은 비용에 비하여 효과적이지 아니한 것으로 판단하여 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 환자의 치료과정에서 합병증의 발생을 최소화기 위하여 부가적인 Balloon을 사용한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, Balloon Catheter에 대한 보건복지부고시에 의하면 혈관굵기가 1.0㎜ 차이나는 경우에 Balloon Catheter를 2개까지 인정하도록 되어 있으며, 「의료급여법 시행규칙」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」상 관련 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있는데, 이 건 환자의 경우 직경 2.5㎜의 Balloon을 이용하여 동맥을 확장한 후 스텐트를 삽입하였고 그로 인하여 관상동맥 직경이 2.75㎜이상이 된 상태에서 직경3.0㎜의 Balloon을 부가적으로 사용한바, 이는 혈관굵기가 1.0㎜ 이상 차이가 나는 경우에 해당하지 아니하며 PCI Result에 의하면, 제1대각분지의 혈류흐름은 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) GradeⅢ로 그 흐름이 원활하였던 사실이 인정되므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.