의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 2004. 10. 26. 피청구인은 청구인이 뇌경색 진단을 받고 자신의 병원 집중치료실(40일) 및 일반병원실(72일)에서 입원ㆍ치료를 받았던 청구외 한○○에 대해 청구한 요양급여금액에 대하여 과잉치료를 이유로 집중치료실 입원료 40일 중 19일을 일반병원실 입원료로, 일반병원실 입원료 72일 중 30일의 의학관리료를 각각 심사조정하면서 청구금액 중 846,590원에 대하여 감액결정처분을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 한○○(남, 88세)은 2004. 5. 4. 병원 응급실을 통해 내원하여 뇌경색 진단을 받고 집중치료실에 입원하여 치료 중 다음날 혈중산소감소증이 발생하여 기관 삽관술의 시행 및 삽관제거술을 하였고, 5월 7일 재삽관술을 하여 기관삽관 튜브를 통해 산소를 흡입하는 치료를 하였으며 치료 중에도 심방세동이 심한 상태였으며, 5월 11일 기관내 삽관을 제거한 후 5월 12일 활력징후(vital sign)가 안정된 상태였기 때문에 일반병실로 이송하여 치료를 받은 점, 그러나, 5월 18일 다시 호흡곤란, 흉부 불편감, 발열증세가 나타나자 집중치료실로 이송되어 치료를 받았으며 5월 25일 일반병실로 이송한 점, 5월 29일 호흡곤란으로 집중치료실로 이송 및 기관 삽관술과 인공호흡기 치료를 한 후 6월 7일 일반병원으로 이송한 점, 6월 8일 호흡정지 및 심장마비가 발생하여 기관 삽관술 및 심장 마사지 시행 후 집중치료실로 이송하여 기관내 삽관술 제거 및 치료를 한 후 6월 24일 일반병실로 이송한 점, 치료기간 중 환자의 통원치료가 힘들어 입원치료를 한 점 등을 고려하면 집중치료실 입원료 40일 중 19일을 일반병원실 입원료로, 일반병원실 입원료 72일 중 30일의 의학관리료를 각각 심사 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 각각 다음과 같이 주장한다. 가. ○○위원회의 결정사항에 따르면, 집중치료실 치료의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자, 신생아 치료의 경우에만 요양급여대상으로 인정하고 있는바, 위 한○○의 경우 환자의 상태가 심각한 초기 8일 동안(5. 4.～ 5. 12.)과 세 번째 집중치료실로 전원한 5일 동안(5. 29.～ 6. 2.) 및 8일 동안(6. 8.～ 6. 15.)의 집중치료실 입원 등 총 21일 동안의 기간은 요양급여대상으로 인정하나, 나머지 기간인 5. 18.～ 5. 25.(7일), 6. 3. ～ 6. 7.(4일) 및 6. 16.～ 6. 24.(8일) 등 총 19일간에 대하여는 환자의 호흡 및 혈압 등의 활력징후가 안정적이며, 보행 혹은 비 위관영양 및 정서적 간호 외에는 환자에게 집중치료실에 입원할만한 상태의 변화나 생명보조장치가 필요한 심각한 상태라고 보기 어렵기 때문에 집중치료실 입원료를 일반병원실 입원료로 심사 조정함이 타당하다. 나. 위 한○○은 8. 3. 이후 의식상태도 정상이며, 별다른 증상변화가 없고 운동과 보행을 열심히 하면서 간간이 설사를 하는 외에 전반적 상태변화의 기록이나 악화소견이 없는 점을 고려할 때, 응급적 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적 치료와 관리를 하는 것이 타당하므로 청구인의 입원기간 중 30일(8. 3.～9. 3.) 동안의 입원치료 비용에 대하여 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)를 제외한 의학관리료(40%)를 감액조정하였다. 다. 따라서, 이에 따라 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 진료평가심사위원회의 결정사항, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○은 2004. 5. 4. 청구인의 병원에서 "상세불명의 뇌경색증, 소뇌 동맥의 폐색 및 협착, 소뇌졸증 증후군, 고혈압, 당뇨 및 심병세동"의 진단을 받고 집중치료실(ICU)에서 40일(동년 5. 4.～5. 12, 5. 18.～5. 25, 5. 29.～6. 7. 및 6. 8. ～6. 24.) 및 일반병원실(GW)에서 72일 동안 입원하여 치료를 받았다. (나) 중환자실 기록지(ICU FLOW SHEET) 및 간호진행기록지에 따르면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. 　 1) 위 한○○이 5. 4.～ 5. 12. 기간동안 정신이 혼미하고(mental drowsy) 혈중산소감소증 등이 나타나자 청구인은 환자를 집중치료실에 입원시킨 이후 기관 삽관술(intubation) 및 삽관제거술(extubation) 등을 통해 산소흡입 치료를 실시하였다. 　 2) 5. 18.～ 5. 25. 동안 환자 한○○의 상태가 의식의 혼동(confusion mentality), 열이 없고[fever(-)], 맥박과 체온이 안정적 상태이며 호흡수가 26/min～36/min 이었으나 청구인은 집중치료실에서 치료하였다. 　 3) 5. 29. 환자에게 호흡곤란이 발생하자 청구인은 집중치료실로 이송 후 기관삽관술 및 인공호흡기 치료와 심폐소생술을 실시하여 6. 2. 열이 없어지고 호흡이 정상으로 돌아오는 등 개선상태를 보였으나 청구인은 6. 7.까지 환자를 집중치료실에서 치료하였다. 　 4) 6. 8. 환자에게 비 위관삽관술(L-tube insert) 중 호흡곤란이 발생하자 집중치료실로 후송하여 기관 삽관술 및 심폐 소생술, 인공호흡술 등을 실시하였으며, 6월 11일 기관삽관술 제거 등의 수술 후 6. 24.까지 집중치료실에 입원치료를 받은 후 일반병원실로 후송되었다. (다) 피청구인이 집중치료실 입원료 중 19일에 대하여 일반병원실로 심사조정하면서 참고한 1994. 9. 29.자 중앙심사평가조정위원회의 행정해석내용을 보면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력증후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때, 123일간의 집중치료실 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정한다고 해석하고 있다. (라) 피청구인이 이 건 처분 중 일반병원실 입원료 중 30일의 의학관리료를 심사조정하면서 참고한 2002. 10. 7.자 중앙심사평가조정위원회의 결정사항을 살펴보면 다음과 같다. 　 1) 우측 중 대뇌 동맥경색증으로 2001. 7. 30. ～ 2001. 12. 31. 동안 입원한 환자의 진료분 중 의사소견은 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원치료하였다고 하나, 진료내역을 참고할 때 환자의 상태가 운동약화, 말더듬증 등은 남아 있으나 안정적 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니함으로 입원환자의 의학관리료는 인정하지 아니한다. 　 2) 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15.부터 2002. 1. 31. 입원한 환자의 진료분 중 진료내역을 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료는 인정하지 아니한다. 　 3) 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11.부터 2001. 12. 31. 기간 동안 입원한 환자의 진료분 중 의사소견은 욕창치료를 위해 장기입원이 필요하였다고 하나, 환자의 상태가 별로 없는 가운데 욕창에 대한 처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자의 의학관리료는 인정하지 아니한다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 하였고, [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법의 1.의 다.에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며 동별표 3.의 가.에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 한다고 규정하고 있고, 동별표 6.의 가.에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 의료급여법시행규칙 제21조제5항에 의한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호)의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. 　 1) 청구인은 청구외 한○○의 상태가 호흡곤란, 흉부 불편감, 발열증세가 나타나 기관 삽관술 및 삽관제거술을 하였기 때문에 장기간의 집중치료실 입원이 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 따르면, 피청구인이 일반병원실로 심사조정한 기간 중 5. 18.～ 5. 25. 동안 환자 한○○의 상태는 의식의 혼동(confusion mentality)은 있었으나 대체적으로 열이 없고[fever(-)], 맥박과 체온 및 호흡수가 안정적 상황인 점, 6. 3. ～ 6. 7. 기간동안 집중치료실 입원기간 동안을 보면 6. 2.이후 환자상태는 열이 없어지고 호흡이 정상으로 돌아오는 등 개선상태를 보였으나 청구인은 6. 7.까지 환자를 집중치료실에서 치료한 점, 6. 16.～ 6. 24. 동안 환자의 상태는 맥박과 체온 및 호흡수가 안정적 상황인 점 등을 종합적으로 고려하면 총 19일 동안의 집중치료실 입원은 과잉치료라 할 수 있다. 그리고, 위 한○○은 일반병원실에 입원한 기간동안 집중치료실에 입원한 기간을 제외한 나머지 기간 중 전반적 상태의 변화나 악화소견 및 특별한 처치내역이 나타나지 않고 있는 점과 환자의 상태변화가 없는 가운데 별다른 치료내역이 확인되지 아니할 경우 비록 의사가 장기적 입원관찰이 필요하다는 소견을 보일지라도 입원환자의 의학관리료는 인정하지 아니하도록 한 중앙심사평가조정위원회의 결정 등을 고려하면 총 70일 입원기간 중 고령인 환자의 상태가 악화되어 수시적 집중치료실 입원치료가 필요하였던 기간과 그 전후시점에서 환자의 회복을 위해 필요한 기간을 제외한 나머지 30일 동안의 의학 관리료를 인정하지 아니한 피청구인의 감액결정처분에 달리 잘못이 있다고 인정하기 곤란하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.