의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 5. 13. 2층 높이에서 낙상하여 입원한 환자 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 인공고관절부분치환술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 인공고관절부분치환술의 수술비 및 재료대는 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 284만 2,080원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 12. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2004. 5. 13. 2층 높이에서 낙상하면서 발생한 "좌측 대퇴골 전자간 분쇄 골절, 좌측 치골 상하지 골절, 뇌졸중"의 병명하에 119에 의해 응급실을 경유하여 입원한 환자로서, 내원 당시 약간 의식이 불명하였으나(drowsy) 뇌 CT상 뚜렷한 출혈이나 뇌경색 소견이 보이지 않았고, 과거력상 뇌졸중 병력이 있었던 환자로 신경외과적 관찰을 요하는 상황이었던 점, 환자를 안정가료하여 보존적 치료를 시행하려 하였으나 침상안정 지속시 전신상태가 계속 악화되고 생징후의 악화가능성이 높을 것으로 판단하여 더 이상 전신상태의 악화가 오기 전에 좌측 대퇴골 전자간 분쇄골절에 대한 수술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각하였던 점, 수술 후 지속적인 의식불명(drowsy) 상태를 보여 2004. 5. 19. 뇌 CT를 재촬영하였으며 촬영 결과 뇌실내출혈 및 지주막하출혈이 발견되어 신경외과로 전과하였던 점 등 환자의 상태나 골절의 상태로 보았을 때 인공관절치환술을 시행한 것은 합당한 수술이었다고 사료되며 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에 대해 "좌측 대퇴골 전자간 분쇄 골절, 뇌졸중" 등의 상병으로 인공고관절부분치환술을 시행하였으나, 진료내역을 참조할 때 수술은 조기 보행(ambulation)을 목적으로 시행되어야 하나, 환자의 상태가 의식불명(drowsy mental state)으로 정상적인 보행이 불명확한 상태였으며, 전신적 조건이 안정적으로 확보되지 않은 상태에서 수술이 시행되었고, 또한 방사선 소견에서도 경도 전위의 전자간 골절로 내고정의 방법으로도 충분하다고 판단되므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 소견서, 서울지원 지역심사평가조정위원회 심사결정내용, 진료기록부, 진단방사선 검사 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 74세의 여성으로서 2004. 5. 13. 2층 높이에서 낙상하면서 발생한 "좌측 대퇴골 전자간 분쇄 골절, 좌측 치골 상하지 골절, 뇌졸중"의 상병으로 입원하여 2004. 5. 14. 인공고관절부분치환술을 시술받고 2004. 6. 25. 퇴원하였으며 2004. 8. 7. 사망하였다. (나) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 관련 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 전반적인 상태(general state)에 인공고관절부분치환술이 부적절하다는 이유로 2004. 10. 8. 청구인이 청구한 금액 중 284만 2,080원을 감액조정하였고, 이에 불복한 청구인이 2004. 11. 22. 이의신청을 제기하였으나, 피청구인은 2004. 12. 8. 종전과 동일한 이유로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인 병원의 이 건 환자의 담당의사소견서에 의하면, 이 건 환자는 2004. 5. 13. 2층 높이에서 낙상하면서 발생한 "좌측 대퇴골 전자간 분쇄 골절, 좌측 치골 상하지 골절, 뇌졸중"의 병명하에 119에 의해 응급실을 경유하여 입원한 환자로서, 내원 당시 약간 의식이 불명하였으나(drowsy) 뇌 CT상 뚜렷한 출혈이나 뇌경색 소견이 보이지 않았고, 과거력상 뇌졸중 병력이 있었던 환자로 신경외과적 관찰을 요하는 상황이었으며, 환자를 안정가료하여 보존적 치료를 시행하려 하였으나 침상안정 지속시 전신상태가 계속 악화되고 생징후의 악화가능성이 높을 것으로 판단하여 더 이상 전신상태의 악화가 오기 전에 좌측 대퇴골 전자간 분쇄골절에 대한 수술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각하였고, 수술 후 지속적인 의식불명(drowsy) 상태를 보여 2004. 5. 19. 뇌 CT를 재촬영하였으며 촬영 결과 뇌실내출혈 및 지주막하출혈이 발견되어 신경외과로 전과하였으며, 환자의 상태나 골절의 상태로 보았을 때 인공관절치환술을 시행한 것은 합당한 수술이었다고 사료된다고 기재되어 있다. (라) 피청구인 소속 서울지원 지역심사평가위원회 제4분과의 2005. 3. 10.자 심사결정내용에 의하면, 제목은 "진료내역 및 X-ray 필름 참조, 인공관절치환술 인정여부"로, 결정사항은 "B사례(김○○) : 좌측 대퇴골 전자간 분쇄 골절, 뇌졸중 등의 상병으로 인공고관절부분치환술을 시행한 동 건은 진료내역을 참조할 때 수술은 조기 보행(ambulation)을 목적으로 시행되어야 하나, 환자의 상태가 의식불명(drowsy mental state)으로 정상적인 보행이 불명확한 상태이며 전신적 조건이 안정적으로 확보되지 않은 상태에서 수술이 시행되었고, 또한 방사선 소견에서도 경도 전위의 전자간 골절로 내고정의 방법으로도 충분하다고 판단되므로 동 행정심판청구는 기각 처리함"으로 각각 기재되어 있다. (마) 지역심사평가위원회의 2004. 3. 26.자 심사사례에 의하면, 대퇴부골절에 고관절부분치환술을 2003. 6. 17. 실시하였으나, 수술 후 환자의 치매 증상으로 협조가 되지 않아 탈구되어 관혈적정복술을 2003. 7. 2. 시행한 사례에 대하여, 치매환자에게 고관절치환술은 탈구의 위험이 높고 전자간골절에는 관혈적정복 및 내고정술을 시행함이 바람직하다는 이유로 수술료 및 재료대를 인정하지 아니한 바 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 청구인은 환자의 상태나 골절의 상태로 보았을 때 인공관절치환술을 시행한 것은 합당한 수술이었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 상태가 의식불명이어서 정상적인 보행이 불명확하고 전신적 조건이 안정적으로 확보되지 않은 상태에서 수술이 시행되었던 점, 방사선검사상경도 전위의 전자간 골절로 판단되고 이에 대한 조치는 내고정의 방법으로도 충분하다고 생각되는 점 등을 고려할 때 이 건 시술이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법의 진료라고 보기 어렵고, 달리 피청구인의 이 건 심사나 결정에 오류가 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.