의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 퇴행성 척주전방전위증 등으로 진단받은 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 제4-5요추 및 제5요추-제1천추에 척추고정술 및 관혈적추간판제거술을 시행(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 제5요추-제1천추에 대한 관혈적추간판제거술 수술료 및 재료대(SYN cage 1개 및 cannulated cortical lag screw 2개)에 대하여 심사조정하여 140만 5,184원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 허리통증 등의 증상으로 평소 서서 일할 수 없고, 보행도 지팡이 없이는 할 수 없을 정도로 증상이 심하여 내원한 환자로, MRI상 "제4-5 요추에 퇴행성 척추전방전위증, 제4-5요추, 제5요추-제1천추에 신경관 협착증을 동반한 광범위한 디스크 팽윤"으로 진단되어 제4-5요추, 제5요추-제1천추에 각각 cage를 이용한 전방고정술을 시행하였고 이후 환자의 상태가 호전되었는바, 상기와 같은 임상상태에서 전방고정술을 시행한 것은 적절한 진료였다고 판단되므로, 의료급여비용을 삭감한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이 건 진료에 대해 중앙심사평가조정위원회에 회부하여 논의한 결과, 이 건 환자의 제5요추-제1천추에서 신경관 협착이 명확하게 관찰되지 아니하므로 기 심사대로 제5요추-제1천추에 대한 수술료 및 재료대는 인정하지 않는다고 심사결정 되었는바, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙심사평가조정위원회 심의ㆍ결정 내용, 이의신청결정서, 이의신청서, 수술기록지 등 각종 진료기록 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 73세이던 여자 환자로서 "제4-5 요추에 퇴행성 척추전방전위증, 제4-5요추, 제5요추-제1천추에 신경관 협착증을 동반한 광범위한 디스크 팽윤"으로 진단 받아, 2004. 5. 27. 제4-5요추 및 제5요추-제1천추에 각각 SYN cage를 이용한 척추고정술을 시행받았다. (나) 청구인이 이 건 진료에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 제5요추-제1천추에 대한 관혈적추간판제거술 수술료 및 재료대(SYN cage 1개 및 cannulated cortical lag screw 2개)에 대한 의료급여비용 140만 5,184원에 대해 심사조정하였다. (다) 청구인이 피청구인의 심사조정결과에 대해 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 3. 23. 이 건 환자는 제5요추-제1천추에서 심한 척추관 협착 소견이 명확하지 않아 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (라) 보건복지부고시 제2003-83호 cage 단독 사용에 대한 요양급여기준에 의하면, cage 단독 사용에 대한 요양급여 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (마) 이 건 진료에 대한 2006. 2. 27.자 중앙심사평가조정위원회 심사결과에 의하면, 협착 및 불안정 진단 하에 ALIF(제4-5요추, 제5요추-제1천추), VP(제4요추-제5요추-제1천추)가 시행된 이 건 진료는 제5요추-제1천추에서 신경관 협착이 명확하게 관찰되지 아니하므로 기 심사대로 관혈적추간판제거술 수술료 및 재료대(SYN cage 1개 및 cannulated cortical lag screw 2개)를 인정하지 아니한다고 심사결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 보건복지부고시 제2003-83호 cage 단독사용에 대한 요양급여기준에 의하면, 심한 척추관 협착증에 의해 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 cage에 대한 요양급여를 인정한다고 되어 있고, 이 건 진료에 대한 중앙심사평가조정위원회의 심사 결과, 이 건 환자는 제5요추-제1천추에서 신경관 협착이 명확하게 관찰되지 않는다고 판단되었으므로, 동 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.