의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 염○○의 입원료중 15일간의 의학관리료 등 191,920원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 10. 12. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2003. 3. 14. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함함을 말하고, 또한 집중치료실료는 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 집중치료실료 산정은 별도의 시설 및 인력을 갖춘 중환자실에서 집중치료하였을 경우에 산정한다. 나. 그러므로 당뇨병, 만성신부전증 및 허혈성심질환 등의 상병으로 입원진료한 청구외 채○○에게 관상동맥조영촬영술 후 흉통 및 활력증상 등의 변화로 집중치료실에 2일 입원진료 하였고, 상기 질환치료를 위하여 장기 입원진료가 필요하였으므로 위 환자의 집중치료실료 조정 및 입원료 중 15일간 의학관리료 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 채○○이 당뇨병, 만성신부전증 및 허혈성심질환 등이 있던 환자로 위 환자에 대한 전반적인 진료기록을 참조할 때 청구외 채○○은 당뇨병, 만성신부전증 등으로 2001. 12. 21. 최초로 입원하여 2002. 6. 24.(187일간)까지 의료급여는 기청구하였고, 이 건 행정심판청구는 2002. 6. 25.부터 2002. 7. 27.(32일간)까지 해당건으로 당뇨병에 대하여는 경구약투여 및 매일 혈당체크 등으로 당을 조절하고 있으나 이는 자가처방으로 충분히 가능하고, 만성신부전증은 하루 6회씩 복막투석하고 있으나 cather삽입은 보호자가 원하지 않아 복막투석을 유지하고 있는 상태이다. 나. 2002. 6. 1. 시행한 위경검사상 출혈성위염이 확인되었으나 2002. 6. 27. 현재 파리에트정(위궤양용제)만 계속 경구투여하고 있고, 2002. 6. 30.에는 ○○마을로 퇴원을 고려하고 있음이 확인되며, 이후에도 상기내역에 대한 지속적인 보존적치료만을 시행하였음이 확인되고, 또한 흉통 및 오심의 증상이 있어 2002. 7. 3. 심장초음파촬영술을 시행한 결과 허혈성심질환으로 확인되어 2002. 7. 3.부터 2002. 7. 5.까지 중환자실로 전실하여 집중치료하였으나, 2002. 7. 4. 관상동맥조영촬영 후 흉통이 뻐근하게 있으나 검사결과(CK-MB, EKG)상 특이사항이 없고 호흡곤란증세가 없으며, 의식상태가 명료하여 "지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한" 상태로 판단하기에는 무리가 있어 집중치료실료 2일을 일반병실료로 심사조정하였다. 다. 나머지 입원기간도 전반적인 환자상태를 참조하여 일반병실료 30일중 2002. 6. 25.부터 2002. 7. 11.까지는 입원료를 인정하였고, 2002. 7. 12.부터 2002. 7. 26.(15일)까지의 입원기간에는 경과기록지도 2002. 7. 14. 1회만 기록함이 확인되므로 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)만을 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 채○○은 당뇨병, 만성신부전증 및 허혈성심질환 등의 상병으로 입원한 58세의 남자환자로서 2001. 12. 21.부터 2002. 7. 27.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인의 청구외 채○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 일반병실료 30일 중 2002. 6. 25.부터 2002. 7. 11.(15일간, 7.3.과 7.4, 2일간 집중치료실료 제외)까지의 입원료는 인정하고, 2002. 7. 12. ～ 2002. 7. 26.(15일간)까지의 입원료중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 「입원료 세부항목의 의미」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 규정에 의거하여 2일간의 집중치료실료 와 15일간의 의학관리료에 대한 의료급여비용 191,920원을 감액조정하였다. (다) 청구외 채○○에 대한 경과기록지 등에 의하면, 위 채○○은 2002. 6. 25.부터 2002. 7. 27.까지 당뇨병에 대한 경구약을 계속 투약하였고, 2002. 7. 12.부터 복막투석을 매일 6회씩 시행하고 있으며, 2002. 7. 3. 심장초음파촬영술 시행결과 허혈성 신질환이 확인되어 2002. 7. 3.부터 7. 5.까지 일반병실에서 중환자실(ICU)로 전실하였다가 다시 일반병실로 전실하였고, 흉통 등의 증상외에 특이한 증상이 없으며, 2002. 7. 12.부터 2002. 7. 26.까지의 입원기간 동안 2002. 7. 14. 1회의 진료기록이 기재되어 있다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함한다고 되어 있다. (마) 「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 2.나.(4)에 의하면, 집중치료실입원료는 "중환자를 치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우"에 산정하도록 되어 있다. (바) 장기입원과 관련한 2001. 12. 4.자 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, "기타 뇌내출혈(ICH), 관절염(RA) 등의 상병으로 장기입원 진료한 동 사례는 진료내역을 참조할 때 Supportive care 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염 등으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고는 하였으나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정한다고 되어 있고, 아울러, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가개정 전 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 30%] 또는 [의학관리료 30% + 간호관리료 25%]로 사례별로 심사하도록 되어 있으며, 참고로 2001년 1월 수가개정시 입원료(의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%)가 변경될 예정"이라고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 청구외 채○○의 의식상태는 청구인 병원의 전반적인 진료내역 등을 참조할 때 간호기록지상 명료한 것으로 확인되고 혼미나 혼수 등은 전혀 확인되지 않으므로 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 곤란하므로 집중치료실입원료 2일을 일반병실입원료로 조정한 사실을 인정할 수 있고, 혈당체크, 복막투석 등은 기왕의 질환에 대한 보존요법에 포함되는 처치내역이므로 이를 관리하기 위하여 의사의 지시에 의한 간호처치내역은 보존적처치라 할 수 있으므로 일반병실입원료 30일 중 일반병실입원료 15일은 인정하고 나머지 15일은 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)만을 감액조정한 점 등에 비추어 볼 때, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.